第九節(jié)　膽道、胰腺疾病影像學診斷

一、膽道系統(tǒng)影像學診斷

（一）膽道系統(tǒng)檢查方法：有CT、MR及超聲等，每種檢查方法都有各自的優(yōu)缺點。首選應是直接提示，價格經(jīng)濟，簡單，無損傷的檢查方法為宜。梗阻性黃疸臨床上常見為高位膽道梗阻和低位膽道梗阻。

（二）影像學表現(xiàn)：由于梗阻的部位不同而出現(xiàn)不同的影像學表現(xiàn)，如高位梗阻的膽管癌影像學上會顯示肝內(nèi)膽管擴張，膽囊與膽總管正常；低位膽管梗阻如胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管結石等影像學上會顯示膽囊增大，膽總管擴張，胰管擴張等，膽囊頸部或膽囊管的病變會引起膽囊增大。膽囊腫瘤早期多無明顯臨床癥狀，在膽囊癌的病人中

常見有：

1、右上腹不適或疼痛，多數(shù)有膽結石。

2、彩超顯示膽囊壁全部或局限性增厚。

3、膽囊腔內(nèi)有實性結節(jié)，并有動脈血流。

4、CT顯示膽囊壁增厚。

二、胰腺癌影像診斷

（一）影像學檢查方法：胰腺癌的影像學檢查方法很多，對各種影像診斷技術應用價值的了解是提高胰腺癌早期診斷和預后的前提。

1、超  聲：是胰腺癌診斷的首選方法，尤其是經(jīng)腹超聲�？稍缙陲@示胰腺內(nèi)腫物及其伴發(fā)的胰、膽管擴張，膽囊擴大。內(nèi)窺鏡超聲（EUS）可利用胰腺和胃腸道的解剖關系，近距離觀察胰腺，清晰顯示胰腺內(nèi)微小腫物，并清晰顯示腫瘤與周圍組織的關系。

2、CT掃描：迄今為止，CT仍然是胰腺疾病最重要、最可靠和最佳的檢查方法。當超聲疑為胰腺疾病時，應行動態(tài)增強CT掃描。文獻報告，超聲結合CT掃描通常可以明確診斷95%的胰腺癌，一般不需再行其它影像學檢查。

3、磁共振成像（MRI）及磁共振胰膽管造影（MRCP）：近年來，隨著MR掃描技術的改進，大大改善了MR的圖像質量，提高了MRI診斷的準確性。在顯示腫瘤、判斷血管受侵、準確的臨床分期等方面均成為最有希望的檢查方法之一。

4、內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）：理論上說，ERCP應是最為有效、最早發(fā)現(xiàn)胰膽管病變的檢查方法。但由于ERCP為創(chuàng)傷性檢查，因此只在超聲和CT不能確診，臨床可疑胰腺癌時行ERCP檢查。利用ERCP獲得細胞學的診斷，同時可行內(nèi)鏡下治療。

5、經(jīng)皮經(jīng)肝順行性膽道造影（PTC）：隨著超聲、CT等檢查技術的發(fā)展，診斷性PTC已失去其臨床應用價值。對梗阻性黃疸的病人術前行PTC，有助于術后肝功能的恢復，降低術后并發(fā)癥和死亡率。

6、血管造影：血管造影為創(chuàng)傷性檢查，因此，在目前胰腺癌檢查方法眾多的情況下，血管造影不作為常規(guī)的診斷方法應用。

7、上消化道造影：在橫斷面解剖影像學檢查方法問世之前，上消化道造影是胰腺疾病唯一的影像學檢查方法。上消化道造影顯示的均為胰腺癌晚期的間接征象，無特異性。因此，目前，上消化道造影已不作為胰腺癌常規(guī)檢查方法應用。

(二)影像學表現(xiàn)：

1、胰腺外形變化：大多數(shù)病人可見胰腺外形的增大或/和局部膨隆。

2、胰腺內(nèi)腫塊：胰腺癌時大多數(shù)病人可見胰腺內(nèi)腫塊。

3、伴發(fā)胰、膽管擴張：胰腺癌在發(fā)病的全過程中，約60-90%的病例可伴發(fā)梗阻性黃疸。此時影像學檢查的目的為確定是否為梗阻性黃疸，以及梗阻水平和梗阻原因的判斷。胰頭癌引起低位梗阻性黃疸，表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊擴大，擴張的膽總管在胰頭水平突然中斷、消失，此時若同時見到胰頭內(nèi)腫物，胰頭癌的可能性最大。而壺腹癌引起的低位梗阻性黃疸，擴張的膽總管在胰頭水平仍可見到，胰頭內(nèi)不見腫物�？偰懝芙Y石引起的低位梗阻性黃疸常于擴張的膽總管內(nèi)見到高密度的結石影。肝癌、膽囊癌常伴發(fā)高位梗阻性黃疸，膽囊不擴大，并于肝內(nèi)、膽囊內(nèi)見到相應的腫瘤病變。

4、周圍臟器受侵、淋巴結和遠處轉移：血管及鄰近臟器受侵是胰腺癌常見的間接征象。同時還可見到淋巴結轉移和肝轉移等。