第三節(jié)　前列腺癌

一、發(fā)病特點：前列腺癌是指發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤。2004年WHO《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》中前列腺癌病理類型上包括腺癌（腺泡腺癌）、導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌。其中前列腺腺癌占95%以上，因此，通常我們所說的前列腺癌就是指前列腺腺癌。2012年我國腫瘤登記地區(qū)前列腺癌發(fā)病率為9.92/10萬，列男性惡性腫瘤發(fā)病率的第6位。發(fā)病年齡在55歲前處于較低水平，55歲后逐漸升高，發(fā)病率隨著年齡的增長而增長，高峰年齡是70～80歲。家族遺傳型前列腺癌患者發(fā)病年齡稍早，年齡≤55歲的患者占43%。

二、臨床表現(xiàn)：前列腺癌早期常無癥狀，隨著腫瘤的發(fā)展，前列腺癌引起的癥狀可概括為兩大類：

1、壓迫癥狀：逐漸增大的前列腺腺體壓迫尿道可引起進(jìn)行性排尿困難，表現(xiàn)為尿線細(xì)、射程短、尿流緩慢、尿流中斷、尿后滴瀝、排尿不盡、排尿費力，此外，還有尿頻、尿急、夜尿增多、甚至尿失禁。腫瘤壓迫直腸可引起大便困難或腸梗阻，也可壓迫輸精管引起射精缺乏，壓迫神經(jīng)引起會陰部疼痛，并可向坐骨神經(jīng)放射。

2、轉(zhuǎn)移癥狀：前列腺癌可侵及膀胱、精囊、血管神經(jīng)束，引起血尿、血精、陽痿。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起雙下肢水腫。前列腺癌常易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，引起骨痛或病理性骨折、截癱。前列腺癌也可侵及骨髓引起貧血或全血象減少。

三、診斷要點：臨床診斷前列腺癌主要依靠直腸指診、血清PSA、經(jīng)直腸前列腺超聲和盆腔MRI檢查，CT對診斷早期前列腺癌的敏感性低于MRI。因前列腺癌骨轉(zhuǎn)移率較高，在決定治療方案前通常還要進(jìn)行核素骨掃描檢查。確診前列腺癌需要通過前列腺穿刺活檢進(jìn)行病理檢查。

前列腺癌的惡性程度可通過組織學(xué)分級進(jìn)行評估，最常用的是Gleason評分系統(tǒng)，依據(jù)前列腺癌組織中主要結(jié)構(gòu)區(qū)和次要結(jié)構(gòu)區(qū)的評分之和將前列腺癌的惡性程度劃分為2～10分，分化最好的是1+1=2分，最差的是5+5=10分。

四、治療方案：對于早期前列腺癌患者可采用根治性治療方法，能夠治愈早期前列腺癌的方法有放射性粒子植入、根治性前列腺切除術(shù)、根治性外放射治療。

1、放射性粒子植入的適應(yīng)證應(yīng)滿足以下3個條件：①PSA<10ng/ml；②Gleason評分為2～6；③臨床分期為T1～T2a期。

2、根治性前列腺切除術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)滿足以下4個條件：①PSA<10～20ng/ml；②Gleason評分≤7；③臨床分期T1～T2c；④預(yù)期壽命≥10年的患者。

3、根治性放療適合于局限性前列腺癌患者。主要采用三維適形放療和調(diào)強適形放療等技術(shù)。此外，外放射治療還可用于根治性前列腺切除術(shù)后病理為pT3～4、精囊受侵、切緣陽性或術(shù)后PSA持續(xù)升高患者的輔助性治療；也可用于晚期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的姑息性治療。

對于中期前列腺癌患者應(yīng)采用綜合治療方法，如手術(shù)+放療、內(nèi)分泌治療+放療等。

4、對激素敏感型晚期前列腺癌患者以內(nèi)分泌治療為主，內(nèi)分泌治療的方法包括去勢（手術(shù)去勢或藥物去勢）和抗雄激素治療（比卡魯胺或氟他胺）或去勢+抗雄激素治療。手術(shù)去勢或藥物去勢的療效基本相同。但幾乎所有患者最終都會發(fā)展為激素非依賴性前列腺癌或激素抵抗性前列腺癌。對激素非依賴性前列腺癌患者可采用二線內(nèi)分泌治療。對激素抵抗性前列腺癌患者應(yīng)持續(xù)保持去勢狀態(tài)，同時采用以多烯紫杉醇、米托蒽醌為基礎(chǔ)的化療。

5、對于有骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者應(yīng)聯(lián)合骨保護(hù)劑（主要是雙膦酸鹽類藥物）治療，預(yù)防和降低骨相關(guān)事件、緩解骨痛、提高生活質(zhì)量、提高生存率。體外放射治療或放射性核素也可改善局部骨痛。43052119800605497064010219610526063X330881198805050529

6、根據(jù)美國的研究發(fā)現(xiàn)利用PSA篩查前列腺癌存在過度診斷和過度治療的問題。為了改善此狀況，2010年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)制定的《前列腺癌臨床實踐指南》中首次將嚴(yán)密觀察而不是采取“積極治療”作為經(jīng)前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌患者的選項之一。要求醫(yī)生跟患者充分說明嚴(yán)密隨訪的危險和過度治療的危害，由患者做出決定�？蛇M(jìn)行嚴(yán)密隨訪患者的基本條件是①活檢病理檢查顯示為低危前列腺癌患者（T1～T2a期腫瘤，Gleason評分2～6分，PSA<10ng/ml。且預(yù)期壽命少于10年的患者；②極低危前列腺癌患者（T1a期腫瘤、Gleason評分≤6分、PSA<10ng/ml、穿刺活檢<3針陽性切每針的癌組織≤50%、PSA密度<0.15ng/ml·g。且預(yù)期壽命少于20年的患者。嚴(yán)密觀察方案是每6個月檢查1次PSA，每12個月做1次直腸指診。第1次前列腺穿刺活檢后，特別是對于初次穿刺活檢≥10針陽性的患者，應(yīng)在18個月內(nèi)再次穿刺活檢。此外，應(yīng)該對低危、且預(yù)期壽命大于10年的患者進(jìn)行重復(fù)穿刺活檢，頻率大約為每12個月一次。嚴(yán)密觀察期間如發(fā)現(xiàn)疾病有進(jìn)展傾向應(yīng)采取相應(yīng)的治療方法。