第一節(jié)　腫瘤手術(shù)的作用與分類

外科手術(shù)不僅具有治療腫瘤的作用，還可以用于腫瘤的預(yù)防、診斷、重建與康復。由此開展了各種手術(shù)方式，可按腫瘤手術(shù)的作用分為預(yù)防性手術(shù)、診斷性手術(shù)、治療性手術(shù)和重建與康復手術(shù)。各種手術(shù)方式有其各自的針對性，例如診斷性手術(shù)的目的在于明確腫瘤的病理學診斷，以進一步有針對性的開展相應(yīng)的治療性手術(shù)，或放療、化療。

一、預(yù)防性手術(shù)：如前所述，腫瘤的發(fā)生發(fā)展是一個逐漸演變的過程，某些疾病或先天性病變在發(fā)展到一定程度時，可發(fā)生惡變。如果能在這些疾病發(fā)生惡變前及時進行預(yù)防性切除，則可以預(yù)防腫瘤的發(fā)生。例如，家族性結(jié)腸息肉病的患者，40歲以后有約50％可發(fā)展為結(jié)腸癌，70歲以后幾乎所有病人均罹患結(jié)腸癌，因而家族性結(jié)腸息肉病與結(jié)腸癌的關(guān)系十分密切，此類患者最好在40歲之前作全結(jié)腸切除術(shù)，以預(yù)防癌癥發(fā)生。先天性睪丸未降或下降不全，睪丸停留在腹腔內(nèi)，常有發(fā)生睪丸癌的危險，因此應(yīng)在青春期前及早施行睪丸復位術(shù)或切除手術(shù)，以預(yù)防惡變。對于惡性腫瘤的癌前病變，如結(jié)直腸息肉，皮膚粘膜白斑病，宮頸非典型增生，膀胱乳頭狀瘤等，均應(yīng)及時治療以預(yù)防其進一步發(fā)展為惡性腫瘤。預(yù)防性手術(shù)切除的標本也應(yīng)該常規(guī)進行病理分析，以免忽略了可能已經(jīng)發(fā)生的惡變。應(yīng)當指出，預(yù)防性手術(shù)切除也應(yīng)全部切除病變，不能只切取部分。

二、診斷性手術(shù)：腫瘤治療前必須有一個明確的診斷，特別是組織學或細胞學診斷，只有明確診斷后才能對因治療，有的放矢。盲目的治療只能增加病人的痛苦甚至加重病情。要獲得組織或細胞常用的方法有細針吸取、穿刺活檢、咬取活檢、切取活檢、切除活檢和手術(shù)探查。不論采用何種活檢方式，都應(yīng)盡量縮短活檢與進一步相應(yīng)治療的間隔時間，即明確診斷后應(yīng)該立刻開展相應(yīng)的治療，因為活檢有引起腫瘤播散的可能，例如乳腺癌有可能沿細針針道轉(zhuǎn)移，或經(jīng)切取活檢的創(chuàng)面進入血液循環(huán)中轉(zhuǎn)移。取得病理診斷后，外科醫(yī)師還應(yīng)結(jié)合臨床檢查、實驗室檢查和影像學檢查，作出腫瘤的分期，以便更好的制定治療方案。

三、治療性手術(shù)：毋庸置疑外科手術(shù)是治療腫瘤最普遍，最有效的方法。大多數(shù)良性腫瘤，如皮下脂肪瘤、纖維瘤、甲狀腺瘤、平滑肌瘤、子宮肌瘤等，手術(shù)切除后可以獲得痊愈。早期的癌瘤，如Ⅰ期的子宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、膀胱癌等，根治性手術(shù)切除后5年治愈率都可達到90％以上。進展期癌瘤通過以手術(shù)為主的綜合治療，5年治愈率也可達到30％～60％。晚期癌瘤亦常需要作姑息性手術(shù)或減瘤手術(shù)、減狀手術(shù)，以作為綜合治療的一部分，達到減輕病人痛苦，延長壽命，提高生活質(zhì)量的目的。另外為了配合其他治療，還需要進行一些輔助性手術(shù)。

1、治愈性手術(shù)：治愈性手術(shù)是以徹底切除腫瘤為目的，也是實體腫瘤治療的關(guān)鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫瘤雖已侵犯鄰近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者，皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)的最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。治愈性手術(shù)對上皮癌瘤而言為根治性手術(shù)。所謂根治性手術(shù)是指腫瘤所在的器官大部分或全部連同區(qū)域淋巴結(jié)作整塊切除，如癌瘤侵犯其他臟器，則被侵犯的臟器亦應(yīng)作部分或全部切除。如胃癌侵犯胰腺尾部，除作胃大部切除或全胃切除外及清掃胃周圍區(qū)域淋巴結(jié)外，尚需切除胰尾及脾臟。各種根治性手術(shù)的要求包括：

①應(yīng)將原發(fā)灶與區(qū)域淋巴結(jié)作整塊切除，自四周向原發(fā)灶中心解剖；

②術(shù)中做活檢則應(yīng)按沾染性手術(shù)處理，更換手套與器械及手術(shù)野消毒巾；

③術(shù)中不應(yīng)切入腫瘤或與淋巴結(jié)之間的組織，以免癌細胞污染創(chuàng)面。

2、姑息性手術(shù)：晚期癌瘤已經(jīng)失去手術(shù)治愈的機會，但在許多情況下，為了減輕癥狀、延長壽命、提高生存質(zhì)量，或為下一步其他治療創(chuàng)造條件，可采用各種非根治性的姑息性手術(shù)，以防止腫瘤對生命的危害，消除某些不能耐受的癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。

①減瘤手術(shù)(減積手術(shù))：對原發(fā)灶或其轉(zhuǎn)移灶部分或大部分切除，肉眼尚可見腫瘤殘余，其目的在于減少腫瘤負荷，為放化療創(chuàng)造條件。例如晚期胃腸道癌不能根治性切除，但為了防治出血、梗阻、穿孔等，常進行胃大部切除、腸段切除術(shù)；另外某些惡性腫瘤如巨大卵巢癌，雖然只能進行姑息性減瘤手術(shù)，但只要術(shù)后輔以其他相應(yīng)的治療，患者仍可得到較好的療效，獲得長期的生存率；

②減狀手術(shù)：手術(shù)目的僅僅是減輕患者因腫瘤所造成的痛苦，提高生存質(zhì)量。如為了解除癌瘤引起的消化道梗阻，膽道梗阻，臨床上常需作胃空腸吻合，膽囊空腸吻合，回結(jié)腸吻合等；

③遠處轉(zhuǎn)移灶和復發(fā)性癌瘤切除術(shù)：從某種意義上講，遠處轉(zhuǎn)移癌和復發(fā)癌都已經(jīng)屬于晚期癌瘤，難以手術(shù)治愈，對其進行的手術(shù)只能屬于姑息性手術(shù)。但是臨床上確有部分轉(zhuǎn)移癌病人獲得長期生存，特別是對于孤立性的術(shù)后肺、肝、腦、骨轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率為15％～44％；肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率為20％～30％。因此近年來對轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)治療受到重視，轉(zhuǎn)移灶的外科手術(shù)切除適應(yīng)癥取決于原發(fā)腫瘤的基本生物學特性及原發(fā)腫瘤應(yīng)用手術(shù)或其他方法治療的效果。如果原發(fā)灶已取得較好的控制，轉(zhuǎn)移灶為單個病灶，其他部位未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除不會產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，這種情況下可考慮切除轉(zhuǎn)移灶，轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)效果與原發(fā)腫瘤的病理類型、轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目以及從手術(shù)到復發(fā)間隔時間的長短有關(guān)，一般間隔時間在一年以上者的療效較好。因此對轉(zhuǎn)移癌手術(shù)應(yīng)持積極的態(tài)度。

3、輔助性手術(shù)：為了配合其他治療而進行的以輔助為目的的手術(shù)。例如對激素依賴性腫瘤如乳腺癌行卵巢切除，前列腺癌行睪丸切除的去勢手術(shù)；對喉癌放療病人為了預(yù)防放療中呼吸困難，有時需作放療前氣管切開術(shù)；為實施腫瘤局部灌注化療而進行的動脈置管術(shù)。

4、重建與康復手術(shù)：隨著生活水平的提高，患者對生存質(zhì)量的要求也不斷增加，重建和康復手術(shù)越來越受到重視。其目的是最大程度的恢復患者因癌瘤根治性切除而損傷的器官形態(tài)和功能。例如乳腺癌根治術(shù)后的乳房重建；頭面部腫瘤切除術(shù)后常用血管皮瓣進行修復，舌再造術(shù)，口底重建術(shù)。隨著腫瘤外科，顯微外科，移植技術(shù)和基因工程的進步，腫瘤切除后的器官重建將會有更大的發(fā)展。