第一節(jié)　宮頸上皮內瘤變

一、發(fā)病特點：1967年Richart提出子宮頸上皮內瘤變的概念并很快得到國際公認，將宮頸上皮內瘤變(CIN)作為宮頸癌前病變的統一名稱，它反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程。CIN的病理特點是局限于子宮頸鱗狀上皮層的瘤變，表現為細胞排列異常和核異常。隨著篩查技術的進步和推廣，子宮頸癌的發(fā)病率和病死率已顯著下降，成為腫瘤防治的典范。子宮頸癌發(fā)病率和病死率的降低，相當程度上得益于對子宮頸癌前病變—子宮頸上皮內瘤變（CIN）的識別和合理有效的早期干預。

二、臨床表現：臨床上，子宮頸上皮內瘤變常無特殊癥狀。常表現為陰道分泌物增多、色黃或異味。偶為接觸性出血，常發(fā)生在性生活或婦科雙合診或三合診檢查后出血。婦科體檢時可見子宮頸表面無明顯病灶或僅見子宮頸局部紅斑、白色改變，或子宮頸糜爛等慢性宮頸炎的表現。

研究表明，子宮頸上皮內瘤變的發(fā)生發(fā)展過程是一緩慢而可變的過程，其過程可達10數年之久，并可發(fā)生自然消退或逆轉。雖然只有少部分的CIN有可能進展為宮頸癌，但目前我們沒有一個可靠的指標來預測什么樣的病變能夠自然消退。

三、診斷要點：臨床上CIN常無特殊表現，其診斷主要依據病理學檢查�，F在，隨著檢查技術的進步，一些輔助檢查手段有助于提高病理學檢查的準確性和針對性。

1、肉眼檢查:肉眼檢查是指在宮頸表面涂化學溶液，在沒有放大的條件下，憑醫(yī)生肉眼直接觀察宮頸表面上皮對染色的反應，以診斷宮頸病變。肉眼檢查是一個相對簡單，較少依賴操作設施的方法，但靈敏度和特異度均相對較低，大約分別在50％～70％和85％之間。檢出的病例大部分并非是早期病變。由于對操作人員易于培訓、費用低廉和快速可行，適于大人群篩查，在經濟不發(fā)達地區(qū)仍具有推廣前景和實用價值。

2、液基細胞學檢查：改變了常規(guī)涂片的操作方法，標本取出后立即洗入裝有特殊細胞保存液的容器中，幾乎保留了取材器上的所有細胞。因細胞是均勻分散于樣本中，與常規(guī)巴氏涂片方法比較，提高了樣本的收集率并使細胞單層均勻地分布在玻片上。在制片過程中，去除了血液、黏液及過多炎性細胞的干擾，避免了細胞過度重疊。玻片上的不正常細胞容易被觀察，并且使固定的細胞核結構清晰、易于鑒別，識別高度病變的靈敏度和特異度分別為85％和90％左右。與巴氏細胞學涂片技術相比，使發(fā)現低度和高度病變的敏感度提高10％～15％。

3、HPV檢測:檢測方法很多，如細胞學、斑點印跡、原位雜交、PCR以及雜交捕獲法(Hybrid  Capture 2 HPV DNA TEST，HC2)、以及新一代cobas 4800 HPV test(它有三個結果：HPV16/18，以及其它12種高危類型的合并結果)；高危型HPV檢測和16/18型HPV檢測是兩種不同的方法。初篩時僅使用前者(檢測14中高危HPV中任何一種是否存在)，而后者(檢測HPV16或18是否存在)僅用于前者異常時決定后續(xù)處理。高危型HPV DNA現今以HC-2最佳，其檢測的敏感性為88％-100％，特別是陰性預測值高達99％。目前，高危HPV檢測不應作為單獨的篩查項目，并不能取代細胞學檢查和婦科檢查等項目，因為HPV感染常是一過性的，只有持續(xù)感染才會導致宮頸癌。

4、陰道鏡檢查:陰道鏡通過對被檢組織的放大觀察，可了解病變區(qū)域血管、上皮的形態(tài)和分布等細微情況。對細胞學可疑或陽性者行陰道鏡檢查，可進一步確定病變的部位和大小范圍，通過陰道鏡對細微結構的觀察，使活檢目標更具準確性，對其病變性質進行區(qū)分，提高活檢的陽性率。達到早期篩查早期診斷。陰道鏡觀察主要以病灶的邊界形態(tài)、顏色、血管結構和碘反應四個征象反映病灶的異常。

5、子宮頸活組織檢查:子宮頸活組織檢查是確診子宮頸上皮內瘤變的最可靠方法。任何肉眼可見或陰道鏡下病灶均應做單點或多點活檢。多點取材或在碘試驗陽性區(qū)取材，可提高準確性。

6、宮頸管搔刮術:宮頸管搔刮術也是活組織檢查的方法之一。子宮頸上皮內瘤變不僅發(fā)生在子宮頸陰道部表面，還可來源于宮頸管柱狀上皮或鱗狀上皮內瘤變向宮頸管蔓延，而陰道鏡只能觀察子宮頸表面的病變情況而不能了解子宮頸管的病變情況。因此，應刮取子宮頸管內組織作病理學檢查。

四、治療方案：治療方法的選擇主要取決于CIN的級別、病變范圍、患者年齡以及對生育的愿望等。隨著CIN和早期子宮頸癌的深入研究和認識提高，治療前必須注意以下幾個問題：①治療前診斷必須明確，必須排除浸潤癌；②宮頸管刮術病理陰性或頸管病灶表淺；③治療時間最好在月經干凈5-7d內，并在陰道鏡和碘試驗下進行操作；④治療范圍須包括全部病灶、整個轉化區(qū)和頸管下段；⑤治療深度足夠；⑥治療后必須定期隨診，包括細胞學、陰道鏡和病理，有條件者可包括HPV-DNA檢測。保守治療的常用方法包括電烙、電凝、冷凍、激光及超聲聚焦；手術治療包括LEEP、宮頸錐切術及全子宮切除等。

1、CINI：陰道鏡檢查滿意、活檢確診的CIN I中，近達70%的病變可自然消退或維持不變，進展為浸潤癌的機會極少，目前推薦此類病變可僅作隨訪觀察即可，無需積極干預治療。但對于細胞學結果為不典型腺上皮細胞（AGC），宮頸管刮的病理也為CINI甚至更高級病變，應予以宮頸錐切術，明確診斷。

2、CINII、III ，CINII、III的病灶持續(xù)率和進展率均顯著高于CINI。研究表明，未經治療的CINII，大約43%可自然逆轉，35%持續(xù)存在，而22%將進展為原位癌或浸潤癌；而未經治療的CIN III，僅32%發(fā)生自然逆轉，56%持續(xù)存在，而進展率高達14%。因此，大多數學者主張對組織活檢證實的CINII、III均應進行積極治療。治療方法的選擇：如陰道鏡檢查滿意，排除了浸潤癌，冷凍、激光汽化、電凝、超聲聚焦或LEEP、激光錐切和冷刀錐切等切除性手術均可采用；陰道鏡檢查不滿意者，應行診斷性切除手術。屬復發(fā)者主張行LEEP、激光錐切或冷刀錐切手術。以往盛行的子宮切除術已經不再作為首選治療方法。

3、診斷性切除手術后切緣或宮頸管殘留CIN者，可于術后4-6月隨診時行陰道鏡檢查和宮頸管刮術，一旦殘留病灶診斷為CINII或III，大多主張再次行切除性手術。如再次手術困難或組織活檢證實復發(fā)/持續(xù)存在的病灶為CINII、III，也可考慮行子宮切除術。