第二節(jié)　胰腺腫瘤和壺腹周圍腫瘤

一、胰 腺 癌

（一）發(fā)病特點：胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有明顯增高的趨勢。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90％的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅1％～3％。胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾部癌。90％的胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，少見粘液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌。近年研究證明，胰腺癌存在染色體異常。吸煙是發(fā)生胰腺癌的主要危險因素，吸煙煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。胰頭癌約占胰腺癌的70％～80％。該病早期診斷困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后很差。

（二）臨床表現(xiàn)：最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。

1、上腹疼痛、不適：是常見的首發(fā)癥狀。早期因胰管梗阻致管腔內(nèi)壓增高，出現(xiàn)上腹不適，或隱痛、鈍痛、脹痛。少數(shù)(約15％)病人可無疼痛。通常因?qū)υ缙诎Y狀的忽視，而延誤診斷。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，向腰背部放射，致不能平臥，常呈卷曲坐位，通宵達(dá)旦，影響睡眠和飲食。

2、黃 疸：黃疸是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重。癌腫距膽總管區(qū)越近，黃疸出現(xiàn)越早。膽道梗阻越完全，黃疸越深。大部分病人出現(xiàn)黃疸時已屬中晚期。伴皮膚瘙癢，久之可有出血傾向。小便深黃，大便呈陶土色。體格檢查可見鞏膜及皮膚黃染，肝大，多數(shù)病人可觸及腫大的膽囊。

3、消化道癥狀：如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。

4、消瘦和乏力：病人因飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等造成消瘦、乏力、體重下降，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

5、其 他：胰頭癌致膽道梗阻一般無膽道感染，若合并膽道感染易與膽石癥相混淆。少數(shù)病人有輕度糖尿病表現(xiàn)。晚期偶可捫及上腹腫塊，質(zhì)硬，固定，腹水征陽性。少數(shù)病人可發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和直腸指診捫及盆腔轉(zhuǎn)移。

（三）診斷要點：診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。

1、實驗室檢查：

（1）血清生化學(xué)檢查：可有血、尿淀粉酶的一過性升高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量試驗有異常曲線。膽道梗阻時，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶也可輕度升高，尿膽紅素陽性。

（2）免疫學(xué)檢查：大多數(shù)胰腺癌血清學(xué)標(biāo)記物可升高，包括CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特異抗原(P啦)、胰腺癌相關(guān)抗原(PCAA)及糖類抗原19-9(CAl9-9)。

（3）但是，目前尚未找到有特異性的胰腺癌標(biāo)記物。CAl9-9最常用于胰腺癌的輔助診斷和術(shù)后隨訪。

2、影像學(xué)檢查：影像學(xué)診斷技術(shù)是胰頭癌的定位和定性診斷的重要手段。

（1）B  超：可顯示肝內(nèi)、外膽管擴張，膽囊脹大，胰管擴張(正常直徑≤3mm)，胰頭部占位病變，同時可觀察有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（2）內(nèi)鏡超聲：優(yōu)于普通B超。

（3）胃腸鋇餐造影：在胰頭癌腫塊較大者可顯示十二指腸曲擴大和反3字征。低張力造影可提高陽性發(fā)現(xiàn)率。

（4）CT：胰腺區(qū)動態(tài)薄層增強掃描可獲得優(yōu)于B超的效果，且不受腸道氣體的影響，對判定腫瘤可切除性也具有重要意義。

（5）ERCP：可顯示膽管和胰管近壺腹側(cè)影像或腫瘤以遠(yuǎn)的膽、胰管擴張的影像。此種檢查可能引起急性胰腺炎或膽道感染，應(yīng)予警惕。也可在ERCP的同時在膽管內(nèi)置入內(nèi)支撐管，達(dá)到術(shù)前減輕黃疸的目的。

（6）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)：可顯示梗阻上方肝內(nèi)、外膽管擴張情況，對判定梗阻部位，膽管擴張程度具有重要價值。在作PTC的同時行膽管內(nèi)置管引流(PTCD)可減輕黃疸和防止膽漏。

（7）MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)：單純MRI診斷并不優(yōu)于增強CT。MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴張程度，具有重要的診斷價值，具有無創(chuàng)性，多角度成像，定位準(zhǔn)確，無并發(fā)癥等優(yōu)點。

（8）選擇性動脈造影：對胰頭癌的診斷價值不大，但對顯示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系以估計根治手術(shù)的可行性有一定意義。⑨經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：在B超或CT引導(dǎo)下穿刺腫瘤作細(xì)胞學(xué)檢查陽性率可達(dá)80％左右。也可作基因檢測，如檢測C-Ki-ras基因第十二密碼子是否有突變，其陽性率為90％左右。

四、治療方案：手術(shù)切除是胰頭癌有效的治療方法。尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰頭癌，均應(yīng)爭取手術(shù)切除以延長生存時間和改善生存質(zhì)量。

常用的手術(shù)方式：①胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))：切除范圍包括胰頭(含鉤突)、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。尚需同時清除相關(guān)的淋巴結(jié)。切除后再將胰、膽和胃與空腸重建。重建的術(shù)式有多種。②保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD)：該術(shù)式近年來在國外較多采用，適用于幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無癌細(xì)胞殘留者，術(shù)后生存期與Wipple手術(shù)相似。③姑息性手術(shù)：適用于高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤已不能切除或合并明顯心肺功能障礙不能耐受較大手術(shù)的病人。包括：用膽腸吻合術(shù)解除膽道梗阻；用胃空腸吻合術(shù)解除或預(yù)防十二指腸梗阻；為減輕疼痛，可在術(shù)中行內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)周圍注射無水乙醇的化學(xué)性內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)或行腹腔神經(jīng)結(jié)節(jié)切除術(shù)。④輔助治療：術(shù)后可采用以5-FU和絲裂霉素為主的化療，也有主張以放射治療為基本療法的綜合性治療。 術(shù)后生存期的長短與多種因素有關(guān)。經(jīng)多因素分析提示，二倍體腫瘤DNA含量、腫瘤大小、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、切緣有無癌細(xì)胞殘留等是較客觀的指標(biāo)。改進(jìn)預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

二、壺腹周圍癌

（一）發(fā)病特點：壺腹周圍癌是指壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌。以往胰頭癌也歸壺腹周圍癌，但在腫瘤的生物學(xué)特性和轉(zhuǎn)歸上二者都有明顯不同，壺腹周圍癌的惡性程度明顯低于胰頭癌，手術(shù)切除率和5年生存率都明顯高于胰頭癌，故現(xiàn)已習(xí)慣地將胰頭癌單列。

病理壺腹周圍癌的組織類型主要是腺癌，其次為乳頭狀癌、粘液癌等。腫瘤生長容易阻塞膽管和(或)胰管開口，較早引起黃疸和消化不良。十二指腸癌可致十二指腸梗阻和上消化道出血。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比胰頭癌出現(xiàn)晚。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多至肝。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、壺 腹 癌：黃疸出現(xiàn)早，可呈波動性，與腫瘤壞死脫落有關(guān)。常合并膽管感染類似膽總管結(jié)石，少數(shù)病人常被誤診為膽道結(jié)石。大便潛血可為陽性。ERCP可見十二指腸乳頭隆起的菜花樣腫物。膽管與胰管于匯合處中斷，其上方膽胰管擴張。

2、十二指腸腺癌：位于十二指腸乳頭附近，來源于十二指腸粘膜上皮。膽道梗阻不完全，黃疸出現(xiàn)較晚，黃疸不深，進(jìn)展較慢。由于腫瘤出血，大便潛血可為陽性，病人常有輕度貧血。十二指腸鏡檢可見十二指腸降段粘膜潰瘍、糜爛，組織活檢可確診。

3、膽總管下端癌：惡性程度較高。發(fā)生于膽總管下段，膽管壁增厚或呈腫瘤樣，致膽總管閉塞，黃疸進(jìn)行性加重，出現(xiàn)陶土色大便。多無膽道感染。胰管末端受累時可伴胰管擴張。ERCP膽管不顯影或梗阻上方膽管擴張，其下端中斷，胰管可顯影正常。MRCP也具有重要的診斷價值。

（三）診斷要點：診斷常見臨床癥狀為黃疸、消瘦和腹痛，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)易于混淆。術(shù)前診斷，包括化驗及影像學(xué)檢查方法與胰頭癌基本相同。壺腹周圍癌三種類型之間也不易鑒別，ERCP在診斷和鑒別診斷上有重要價值。

（四）治療方案：治療行Whipple手術(shù)或PPPD。遠(yuǎn)期效果較好，5年生存率可達(dá)40％--60％。