第八節(jié)　肝癌影像學(xué)診斷

一、肝癌的分期

（一）  T： 原發(fā)性腫瘤，N：淋巴結(jié)，M：轉(zhuǎn)移

（二）  T1：肝臟單發(fā)腫瘤，腫瘤最大直徑在2cm或以下，無(wú)血管受侵

（三）  T2：T1中3項(xiàng)條件之一不符合者

（四）  T3：T1中3項(xiàng)條件有2項(xiàng)不符合者     T2、T3二者中包括多發(fā)腫瘤但局限于一葉者

（五）  T4：多發(fā)腫瘤分布超過一葉或腫瘤累及門靜脈或肝靜脈的主要分支

（六）  N： 局部淋巴結(jié)；N0：無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

（七）  M： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

二、肝癌的影像學(xué)檢查方法及其選擇：肝癌的影像學(xué)檢查方法有超聲、CT、MRI、血管造影、核素掃描、PET等。

1、超聲檢查是臨床上應(yīng)用最廣泛最經(jīng)濟(jì)的檢查方法。其檢查對(duì)人體無(wú)損傷，一般不需要用造影劑或做特殊的檢查前準(zhǔn)備，對(duì)鑒別囊實(shí)性病變及肝內(nèi)、外病變的敏感性高。超聲檢查可以作多方位、多層面的掃描，易于發(fā)現(xiàn)病變。且可通過肝內(nèi)血管、膽囊、韌帶的部位而對(duì)病變的定位作出判斷，部分肝癌的定性診斷也可通過腫瘤的回聲特點(diǎn)而作出判斷。超聲檢查的最大局限性是診斷的準(zhǔn)確性取決于操作醫(yī)生的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)。

2、全身CT掃描應(yīng)用于臨床以來，肝臟是最常用的檢查器官之一。隨著檢查儀器、造影劑的改進(jìn)而不斷完善，診斷準(zhǔn)確性不斷提高。CT平掃可以顯示密度較高的轉(zhuǎn)移瘤，如類癌、腎癌、乳腺癌等的肝轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)掃描的目的主要是形成肝實(shí)質(zhì)與病灶之間的密度差，以利診斷。由于正常肝實(shí)質(zhì)大部分由門靜脈供血，肝腫瘤主要由肝動(dòng)脈供血，二者之間有一定的時(shí)間差，也就形成了密度差。CT平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以了解肝臟腫瘤的位置，腫瘤的特點(diǎn)及對(duì)肝臟腫瘤進(jìn)行定性診斷。

3、MRI是繼CT后影像診斷領(lǐng)域的又一重大進(jìn)展，MRI的特點(diǎn)是組織對(duì)比分辨率高，能多方位成像，可通過其豐富的技術(shù)參數(shù)對(duì)肝臟腫瘤的診斷與鑒別診斷提供非常準(zhǔn)確和很有價(jià)值的影像資料。增強(qiáng)掃描則可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。多方位成像可對(duì)肝臟腫瘤的定位提供準(zhǔn)確的信息，為臨床治療提供有力的依據(jù)。

三、肝癌的影像表現(xiàn)

1、超  聲：肝癌在超聲檢查時(shí)，多為低回聲，且相對(duì)較均勻，約占80%；腫瘤周邊可見低回聲的暈環(huán)（50-70%），暈環(huán)的的厚度約為腫瘤的1/10，如果腫瘤內(nèi)部有脂肪變性、肝竇擴(kuò)張、出血、壞死、間質(zhì)纖維變等，其內(nèi)部回聲可不均勻。

2、CT：大部分肝癌表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的腫塊或結(jié)節(jié)。平掃時(shí)密度低于鄰近肝組織，約12%的肝癌與正常肝實(shí)質(zhì)的密度相等。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期見腫瘤呈高密度，但由于其內(nèi)的動(dòng)、靜脈分流，血流增速，高密度持續(xù)約20-30秒后很快即表現(xiàn)為密度不均，低于周圍肝實(shí)質(zhì)。腫瘤的纖維包膜在早期呈低密度，但在15分鐘以后可呈高密度。表現(xiàn)為邊緣不銳利但厚薄較均勻的細(xì)環(huán)影，這是包膜中纖維組織血供少，但細(xì)胞外間隙大，造影劑廓清較慢的緣故。

3、MRI：肝癌的細(xì)胞學(xué)特征與其MR成像的表現(xiàn)有一定的關(guān)系。一般而言在T1WI由于瘤組織的T1弛豫時(shí)間較正常肝組織長(zhǎng)，肝癌主要表現(xiàn)為低信號(hào)。這對(duì)于巨塊型和結(jié)節(jié)型肝癌MRI能很好的顯示腫瘤的部位、大小和范圍，而對(duì)于彌漫型肝癌由于腫瘤與周圍肝實(shí)質(zhì)分界不清，MRI常不能顯示出病變的范圍。另外有20.8%的病灶表現(xiàn)為與肝實(shí)質(zhì)相同的中等信號(hào)，甚至是中高信號(hào)。可能與腫瘤內(nèi)銅含量較高及瘤內(nèi)脂肪變性和出血變化有關(guān)。早期肝癌在T1WI�？杀憩F(xiàn)為中高信號(hào)強(qiáng)度，相反在T2WI則與肝臟信號(hào)相似，其原因可能是瘤內(nèi)有脂肪或脂肪變性。通過化學(xué)位移成像技術(shù)的同相位皮和反相位成像有助于鑒別。在T2WI由于瘤組織的T2弛緣時(shí)間延長(zhǎng)，呈長(zhǎng)T2的表現(xiàn)。93.7%的病灶表現(xiàn)為不均勻中高信號(hào)強(qiáng)度，當(dāng)然，在有肝硬化背景的情況下，由不典型增生結(jié)節(jié)發(fā)展而來的早期或小肝癌，由于其瘤內(nèi)含有鐵質(zhì)物質(zhì)也可在T2WI上表現(xiàn)低信號(hào)應(yīng)引起我們的注意。

4、腫瘤包膜是肝癌尤其是小肝癌的重要征象。稱為所謂的“環(huán)征”。在T1W加權(quán)像表現(xiàn)為腫瘤周邊環(huán)形低信號(hào)影，而在T2W加權(quán)像則表現(xiàn)為內(nèi)層是低信號(hào)（纖維組織），外層為高信號(hào)強(qiáng)度（小血管和膽管結(jié)構(gòu)）。發(fā)現(xiàn)>3cm與<3cm的肝癌比較前者顯示包膜明顯少于后者。增強(qiáng)掃描對(duì)肝癌的診斷與鑒別診斷極為關(guān)鍵。肝癌MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描上的典型表現(xiàn)與CT相似，呈“快進(jìn)快出”征象。