第十節(jié)　惡性淋巴瘤影像學(xué)診斷

一、影像學(xué)檢查方法及其選擇

（一）頭頸 部：

1、B  超：適于頸部淋巴結(jié)及甲狀腺受侵，亦可用于引導(dǎo)活檢。

2、CT：鼻咽、口咽、喉、甲狀腺、鼻腔、副鼻竇、淋巴結(jié)受累時(shí)的首選檢查方法。

3、MRI：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、椎管內(nèi)受侵等的首選檢查方法。

（二）胸  部：

1、胸  片: 是最基本的檢查方法, 側(cè)位胸片可檢出正位片不易顯示的部位。

2、CT掃描: 可顯示常規(guī)胸片未檢出的肺、胸膜、胸壁、乳腺及心包的病變, 有助于放療設(shè)野；CT掃描的對(duì)比度好,觀察縱隔內(nèi)病變優(yōu)于常規(guī)X線檢查；以下情況應(yīng)做CT掃描：HD患者的原發(fā)病變鄰近胸部；淋巴瘤患者胸片已檢出縱隔增寬或NHL患者經(jīng)濟(jì)情況許可不論胸平片是否異常；觀察療效等。

3、MRI: 可檢出縱隔淋巴結(jié), 準(zhǔn)確性與CT相似, 鑒別肺門血管抑或淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性略優(yōu)于CT。

4、超  聲：可鑒別胸膜病變抑或胸腔積液,可檢出心包積液,可查出前縱隔及淺表淋巴結(jié),B超引導(dǎo)下穿刺活檢簡(jiǎn)單易行。

（三）腹盆 部：

1、CT掃描: 是淋巴瘤分期的首選檢查方法,掃描時(shí)須口服造影劑充盈胃腸道。CT 掃描只能根據(jù)淋巴結(jié)大小來判斷“正�！被颉安∽儭绷馨徒Y(jié)。

2、超  聲： 經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、普及，對(duì)肝門、脾門、胰周淋巴結(jié)有時(shí)優(yōu)于CT掃描。動(dòng)態(tài)觀察能協(xié)助CT區(qū)分未充盈腸管與腸系膜淋巴結(jié)，B超對(duì)子宮、陰道、卵巢病變的檢出亦有幫助。

3、胃腸造影： 韋氏環(huán)受侵的患者多在病程中發(fā)生胃腸道病變,目前只對(duì)有癥狀的患者作胃腸鋇餐檢查。CT及B超有助于觀察消化道管壁的病變。

4、PET或PET-CT:目前已較公認(rèn)為適于淋巴瘤治療前分期及治療后監(jiān)測(cè)療效。

(四)骨胳、肌肉系統(tǒng)：

1、平  片：疑有骨受累時(shí)。

2、B  超：適于檢查軟組織受侵，可用于引導(dǎo)活檢。

3、CT：能更好地顯示軟組織病變及骨髓腔內(nèi)外病變。

4、MRI：疑有骨、肌肉受累時(shí)首選檢查方法。

5、ECT：敏感性高，特異性差。

6、PET或PET-CT 準(zhǔn)確性較高。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

（一）頭頸 部：

1、淋巴結(jié)受累：最為常見，單組或多組、單側(cè)或雙側(cè)，與其它原因所致的淋巴結(jié)腫大較難鑒別。

2、扁桃體受累：常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)扁桃體腫大，與其它原因所致的扁桃體腫大難鑒別。

3、鼻咽、口咽或下咽受累：常表現(xiàn)為咽壁較彌漫性增厚。

4、鼻腔受累：易累及鼻翼軟組織。

5、副鼻竇受累：沿竇壁軟組織增厚，骨破壞較少見

6、甲狀腺受累：多表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡�性增大�?/p>

7、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累：可累及腦實(shí)質(zhì)，多分布于胼胝體周圍，呈較均勻強(qiáng)化，腦水腫不明顯。亦可累及硬腦脊膜、軟腦脊膜及室管膜，多表現(xiàn)為受累部位較彌漫腦膜增厚及強(qiáng)化。

（二）胸  部：

1、淋巴結(jié)受侵：在胸片上,可見上縱隔增寬, 邊緣呈光滑弧形或波浪狀, 單側(cè)或雙側(cè);上腔靜脈區(qū)密度增高,奇靜脈影消失或"奇靜脈影">10mm時(shí),應(yīng)警惕縱隔淋巴結(jié)腫大;主支氣管抬高及氣管分叉下密度增高,提示隆突下區(qū)淋巴結(jié)腫大之可能;側(cè)位片顯示胸骨后區(qū)主動(dòng)脈前方密度增高,提示前縱隔淋巴結(jié)腫大之可能;內(nèi)乳鏈淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)為胸骨后凸面向后的結(jié)節(jié)影。在CT掃描上，除了注意觀察縱隔、肺門淋巴結(jié)外，還要注意鎖骨上區(qū)、腋窩、內(nèi)乳鏈、心包橫膈區(qū)是否有異常腫大淋巴結(jié)。受累淋巴結(jié)形態(tài)可不規(guī)則，融合或散在多結(jié)節(jié)狀，可有壞死或囊性變，通常NHL淋巴結(jié)呈跳躍式分布，并易累及后縱隔、心包橫膈組、內(nèi)乳鏈等特殊部位； HD淋巴結(jié)多呈連續(xù)性分布，多見于前、中縱隔。

2、肺 受 侵：HD的肺部X線表現(xiàn)可以分為肺炎型、胸膜下型、支氣管血管型，后者又可分為間質(zhì)型和支氣管內(nèi)型，可表現(xiàn)為肺炎樣病灶、小片浸潤(rùn)灶、結(jié)節(jié)或腫塊，可有空洞。NHL的肺部病變多為血型播散性病灶，亦可與HD相似，較少出現(xiàn)大片實(shí)變或空洞。

3、肺粘膜相關(guān)淋巴瘤：指原發(fā)于支氣管肺淋巴組織的肺淋巴瘤，多呈肺泡實(shí)變樣病灶，單發(fā)或多發(fā)，大多有支氣管通氣征，進(jìn)展緩慢，較少伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)，可有胸水。

4、胸膜或胸壁病變: 胸膜病變主要表現(xiàn)為胸腔積液，胸膜多呈彌漫性片狀增厚。胸壁受侵常表現(xiàn)為較彌漫胸壁軟組織較規(guī)則增厚，密度較均勻一致，強(qiáng)化不明顯，少見骨質(zhì)破壞，MRI往往能更好地顯示病變范圍。

5、乳腺受累：多見于NHL,呈多結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，乳腺片與多發(fā)囊腫、腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤不能區(qū)分，B超有助于鑒別囊實(shí)性，并可引導(dǎo)穿刺活檢。

6、鑒別診斷: 應(yīng)注意與小細(xì)胞肺癌、淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤等鑒別。

（三）腹 盆 部：

1、淋 巴 結(jié): 以淋巴結(jié)是否大于15mm作為判斷有無病變的依據(jù)，有一定的假陰性和假陽(yáng)性。CT增強(qiáng)掃描時(shí)顯示腫大的淋巴結(jié)密度低于鄰近的大血管，晚期融合病變大小形態(tài)不一，可有中央壞死。有效治療后，腫大淋巴結(jié)縮小或消失，偶可出現(xiàn)鈣化。當(dāng)淋巴結(jié)大小形態(tài)穩(wěn)定不變時(shí)，殘留存活腫瘤與治療后纖維化CT難以區(qū)分，MRI、PET可有助于鑒別，并應(yīng)注意隨診。

2、胃腸道受侵：主要特點(diǎn)是受累胃腸道管壁較彌漫及明顯增厚，但仍保持一定的柔軟性，較少出現(xiàn)梗阻；病變破壞腸壁神經(jīng)可出現(xiàn)管腔瘤樣擴(kuò)張；有時(shí)可伴有潰瘍穿孔及竇道形成；常伴有病變周圍、腸系膜、腹膜后較廣泛淋巴結(jié)腫大；但原發(fā)于胃腸道的淋巴瘤可不伴有淋巴結(jié)病變，主要與原發(fā)于胃腸道的其它惡性腫瘤（如癌或間質(zhì)瘤）及慢性炎性病變（如局限性腸炎或結(jié)核）等進(jìn)行鑒別。

3、脾 受 侵：超聲表現(xiàn)為篩孔樣改變；單發(fā)結(jié)節(jié)或腫物；多發(fā)病變；全脾受侵，回聲不均，以中低回聲為主。CT、MRI只能顯示單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫物，但不能檢出小于5mm的病變，超聲能檢出脾內(nèi)較小病變，顯示脾門淋巴結(jié)的能力較CT、MRI為優(yōu)。當(dāng)CT掃描發(fā)現(xiàn)脾腫大時(shí)應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)作超聲掃描。原發(fā)脾淋巴瘤需要和脾的血管外皮細(xì)胞瘤或血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤鑒別。脾繼發(fā)淋巴瘤主要與脾轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。

4、肝 受 侵：幾乎均發(fā)生在脾淋巴瘤之后，分為彌漫型和結(jié)節(jié)型。

5、腎 受 侵：影像學(xué)檢查可陰性，可表現(xiàn)為雙腎彌漫性增大，或多結(jié)節(jié)腫塊，亦可為單發(fā)大腫塊，淋巴瘤累及腎被膜時(shí)表現(xiàn)為腎周封套樣彌漫性軟組織增厚，極富特征。

6、其  它：胰腺、腎上腺、膽囊、膀胱、陰道、子宮、卵巢、腹膜、腹壁軟組織、皮膚等均可受累。

（四）骨肌肉系統(tǒng)：原發(fā)骨淋巴瘤多累及四肢單骨，以溶骨性改變?yōu)橹�，伴較明顯軟組織腫塊。繼發(fā)骨受累多見于軀干骨，可呈成骨性或溶骨性改變，前者多見于HD。淋巴瘤累及肌肉時(shí)常表現(xiàn)為較彌漫均勻低血供軟組織增厚。