第二節(jié)　眼瞼腫瘤

一、良性腫瘤

（一）眼瞼血管瘤

1、發(fā)病特點(diǎn)：眼瞼血管瘤是一種血管組織的先天性發(fā)育異常，為常見的良性腫瘤之一。

2、臨床表現(xiàn)：

（1）毛細(xì)血管瘤：于出生時(shí)即出現(xiàn)。典型的病變?yōu)樽霞t色，輕微隆起，質(zhì)軟，表面有小凹陷。單純發(fā)生于眼瞼者，多在1歲后停止生長，以后逐漸消退。病變累及眶內(nèi)者，自發(fā)消退者少見。退行期病變顏色變淺，表面皮膚發(fā)皺。

（2）海綿狀血管瘤：較前者少見。出生后不久即出現(xiàn)。病變區(qū)為暗紅色或青紫色、隆起性皮下結(jié)節(jié)狀腫塊，由血竇組成，質(zhì)軟、易于壓縮、形狀不規(guī)則、大小不等。色紫藍(lán)、哭泣時(shí)腫瘤增大。無自覺癥狀。病變生長較快，但多數(shù)在5歲左右由于瘤內(nèi)血栓或炎性纖維化而萎縮消退。

（3）腦三叉神經(jīng)血管瘤綜合征：眼部表現(xiàn)有眼瞼火焰痣、結(jié)膜和鞏膜有血管瘤、虹膜顏色變暗、青光眼（可能是房角結(jié)構(gòu)異常和上鞏膜壓力增加所致）、也可伴有脈絡(luò)膜血管瘤。皮膚表現(xiàn)沿三叉神經(jīng)支配區(qū)有火焰痣或葡萄酒樣色斑。全身表現(xiàn)因顱內(nèi)血管瘤可致癲癇發(fā)作、對側(cè)半身麻痹、智力低下、X線顱內(nèi)可能看到特殊的線狀鈣化斑。

（4）鮮紅斑痣（火焰痣）：出生時(shí)或出生后即發(fā)生，為淡紅色或暗紅色斑片，邊緣不整，境界清楚，壓之褪色，有時(shí)其表面有小結(jié)狀增生。隨年齡增長而擴(kuò)大，但成年期可停止生長。無自覺癥狀。有的在兩歲前可自行消退。

3、診斷要點(diǎn)：根據(jù)上述表現(xiàn)即可確診。

4、治療方案：兒童單純型血管瘤有自行消退趨向，可單純觀察，但較大的、發(fā)展快的容易引起并發(fā)癥的腫瘤都應(yīng)該積極治療。治療的方法有向病變內(nèi)注入皮質(zhì)類固醇激素、電凝、冷凍、激光、微創(chuàng)介導(dǎo)等。

（1）毛細(xì)血管瘤（草莓狀血管瘤）：多數(shù)消退不必治療如引起上瞼下垂，遮蓋瞳孔，應(yīng)及時(shí)治療。腫瘤內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇或平陽霉素，或二者交替使用，可使毛細(xì)血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞變性，管腔閉塞。冷凍，注射硬化劑或者放射治療可也選擇使用，但副作用較大，往往引起外觀和功能改變。

（2）海綿狀血管：瘤內(nèi)注射硬化劑，對限局性者可作手術(shù)切除。

（3）腦三叉神經(jīng)血管瘤綜合征（Sturg-Weber綜合征：治療青光眼，降低眼內(nèi)壓。

（4）鮮紅斑痣（火焰痣）：可用冷凍、同位素治療，早期效果好。

（二）色 素 痣

1、發(fā)病特點(diǎn)：眼瞼色素痣是眼瞼先天性扁平或隆起的病變，境界清楚，由痣細(xì)胞構(gòu)成。一般出生時(shí)即有，少數(shù)發(fā)在青春期。初期生長較快，以后生長較慢。有的自行萎縮，到成年可逐漸靜止。

2、臨床表現(xiàn)：眼瞼色素痣在組織學(xué)上可分為

（1）交界痣，一般是平的，呈一致性棕色，痣細(xì)胞位于表皮和真皮交界處。有低度惡變趨勢。

（2）皮內(nèi)痣，最常見，一般是隆起的，有時(shí)為乳頭瘤狀。色素很少，如有則為棕色至黑色。痣細(xì)胞完全在真皮內(nèi)，可能無惡性趨勢。

（3）復(fù)合痣，常為棕色，由前二型成分結(jié)合在一起。有低度惡性趨勢。

（4）藍(lán)  痣，一般為扁平，幾乎出生時(shí)就有色素，呈藍(lán)色或石板灰色。無惡性趨勢。

（5）先天性眼皮膚黑色素細(xì)胞增多癥，又稱太田痣，是圍繞眼眶、眼瞼和眉部皮膚的一種藍(lán)痣。好發(fā)于東方人和黑人，無惡性趨勢。如發(fā)生于白人，則有惡性趨勢。

3、診斷要點(diǎn)：根據(jù)上述表現(xiàn)即可確診。

4、治療方案：如無迅速增大變黑及破潰出血等惡變跡象時(shí)，可不必治療。如為美容而需切除時(shí)，必須完整而徹底，否則殘留的痣細(xì)胞可能受手術(shù)刺激而惡變。

（三）黃 色 瘤

1、發(fā)病特點(diǎn)：本病系脂質(zhì)代謝障礙性疾病，多見于中年人，尤以中年婦女多見，特別是有肝或膽道阻塞的患者。黃色瘤是脂質(zhì)代謝障礙的皮膚病，好發(fā)于眼瞼稱瞼黃色瘤。此病病因復(fù)雜，近代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)由于血液中膽固醇長期增高，過盛之膽固醇在血運(yùn)豐富質(zhì)地柔軟的眼瞼皮膚沉積所致，與遺傳有關(guān)。

2、臨床表現(xiàn)：其特征為在上眼瞼內(nèi)眥處發(fā)生橘黃色針頭大或豆大丘疹，邊緣明顯，略高出皮面，觸之柔軟，有時(shí)波及下眼瞼，融合后形成黃色圈。有少數(shù)患者還同時(shí)伴有手掌、指縫、臀溝、肘部和腘窩部的黃色瘤出現(xiàn)。無特殊癥狀，但影響美觀

3、診斷要點(diǎn)：根據(jù)上述表現(xiàn)即可確診。



4、治療方案：

（1）飲食療法：如患者超過標(biāo)準(zhǔn)體重時(shí)，則要減輕體重；經(jīng)化驗(yàn)，患者的三酰甘油升高，則應(yīng)減少總的熱量，特別要減少蔗糖的攝入，并要少飲酒；如患者膽固醇水平增高，則要降低含膽固醇飲食的攝入。

（2）藥物療法：眼瞼黃色瘤經(jīng)用飲食療法，�？稍�1年內(nèi)消退。若不消退者可服用安妥明，每天2g，也可加服煙酸每天3g，后者宜于進(jìn)食時(shí)服，且應(yīng)避免同時(shí)飲酒和熱飲料，以使面部潮紅減到最小程度。如患者對煙酸反應(yīng)大，可從小劑量開始，逐漸增加到每天3g。將中藥山楂、玉米須熬水喝，亦有一定療效，可堅(jiān)持服用。

（3）外科療法：對于血脂正常的眼瞼黃色瘤患者，可采用接觸冷凍法治療和手術(shù)切除治療。接觸冷凍法，是用棉簽蘸液氮與病變處接觸，待局部變白后又恢復(fù)至原來黃色為一個(gè)凍融周期。對于殘留部分或復(fù)發(fā)患者可以再進(jìn)行冷凍。手術(shù)切除要徹底，還要注意切除后縫合時(shí)不至引起眼睛的變形，而有礙美觀。手術(shù)療法對于此病不作為首選，首選是飲食療法。進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)和患者講明，此病有復(fù)發(fā)的可能性。

二、惡性腫瘤

（一）基底細(xì)胞癌：

1、發(fā)病特點(diǎn)：基底細(xì)胞癌為最常見的眼瞼惡性腫瘤，腫瘤由表皮基底層細(xì)胞分化而來，紫外線照射為其最重要的危險(xiǎn)因素。病程較長，最長可達(dá)20年基底細(xì)胞癌常與其他疾病有關(guān)，如皮膚纖維瘤、肥大性酒糟鼻等。流行病學(xué)眼瞼基底細(xì)胞癌約占眼瞼惡性上皮性腫瘤的85%～95%，95%以上病變發(fā)生于中老年人，平均年齡為60歲，無性別差異。

2、臨床表現(xiàn)：

（1）腫瘤多發(fā)生于下瞼約占全部病例的2/3，內(nèi)眥部和上瞼各占15%，外眥部最少約為5%。結(jié)節(jié)潰瘍型基底細(xì)胞癌臨床最為多見，表現(xiàn)為高起，外觀呈堅(jiān)硬的“珍珠樣”結(jié)節(jié)，表面毛細(xì)血管擴(kuò)張。隨著結(jié)節(jié)逐漸長大中央發(fā)生潰瘍，緩慢向周圍發(fā)展，周圍邊緣隆起增厚呈鑲邊狀，又稱頑固性潰瘍。

（2）色素型基底細(xì)胞癌形態(tài)學(xué)上與結(jié)節(jié)潰瘍型相似，腫瘤呈結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)潰瘍，但有黑色素沉著，呈灰藍(lán)或灰黑色，可被誤診為惡性黑色素瘤。此二型基底細(xì)胞癌在發(fā)病年齡、性別、位置、病程和復(fù)發(fā)率方面無明顯差異。

（3）硬斑或硬化型基底細(xì)胞癌呈灰白色硬性斑塊邊界不清。由于呈扁平狀，臨床上不易被發(fā)現(xiàn)，一般不形成潰瘍?nèi)欢�該型病變具有侵襲性，可以侵及深層的真皮或眶骨膜，也可侵入眼眶和鼻旁竇。結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型和硬化型易發(fā)生于面部。表淺型可發(fā)生于眼瞼，但更多見于軀干，病變常為多發(fā)性，外觀呈紅斑鱗屑樣斑塊周界可呈細(xì)珍珠樣，可向周圍擴(kuò)散，邊界尚清�？砂橛袦\表潰瘍和結(jié)痂。

3、診斷要點(diǎn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)如結(jié)節(jié)潰瘍型具有邊緣隆起和中央潰瘍的特性，色素型可見色素沉著。但明確診斷還需活檢經(jīng)病理組織學(xué)確診。影像學(xué)檢查有助于確定病變范圍。

4、治療方案：

（1）手術(shù)切除：是治療眼瞼基底細(xì)胞癌的主要方法，手術(shù)切除范圍應(yīng)足夠大，去除所有腫瘤組織，同時(shí)盡可能保留正常眼瞼組織。由于癌細(xì)胞向周圍浸潤超出臨床上所顯示的正常邊緣，最好采用Mohs顯微手術(shù)技術(shù)或術(shù)中冷凍切片監(jiān)測切除標(biāo)本的邊緣，以確定腫瘤完全切除，防止復(fù)發(fā)。

（2）放射治療：大多數(shù)基底細(xì)胞癌對放射治療有效尤其是復(fù)發(fā)病例或病變位于內(nèi)眥部者可選擇應(yīng)用，放射量為40～70Gy，有報(bào)道眼瞼基底細(xì)胞癌侵犯眼眶者，應(yīng)用敷貼器進(jìn)行內(nèi)放射治療，取得較好療效。但無論哪種放射治療，都應(yīng)掌握放射劑量，以避免放療并發(fā)癥。臨床常見的眼部并發(fā)癥包括放射性角膜炎白內(nèi)障睫毛禿、皮膚色素脫失、放射性視神經(jīng)病變等硬化型基底細(xì)胞癌對放射治療不敏感

（3）冷凍療法：適應(yīng)證為：①有凝血功能障礙或全身病而不能手術(shù)者；②患者不同意手術(shù)；③痣樣基底細(xì)胞癌綜合征；④著色性干皮癥；⑤腫瘤位于內(nèi)眥部，手術(shù)后易引起功能障礙和畸形者；⑥硬化型或復(fù)發(fā)性腫瘤。冷凍治療的優(yōu)點(diǎn)為冷凍對病變組織和周圍正常組織有一定區(qū)別，因此冷凍后腫瘤消失，但眼瞼不變形或很輕微畸形；由于冷凍阻塞瘤體周圍的血管，可防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。其缺點(diǎn)為治療區(qū)皮膚有色素過度沉著和色素脫失現(xiàn)象，留有持久的白斑。

（4）光化學(xué)療法：是利用光敏劑血卟啉衍生物對瘤細(xì)胞有特殊親和力，在激光照射下經(jīng)過一系列化學(xué)反應(yīng)，發(fā)生氧化作用，破壞癌細(xì)胞膜，使癌細(xì)胞壞死。同時(shí)血管基質(zhì)也受到破壞，使腫瘤發(fā)生變性壞死。主要并發(fā)癥為過敏反應(yīng)，日光照射后出現(xiàn)全身腫脹或皮膚發(fā)生水皰。

（5）輔助治療：另外，有報(bào)道一些新方法輔助治療基底細(xì)胞癌，如應(yīng)用干擾素-2b或δ-氨基乙酰丙酸，但療效不確定。

（二）鱗狀細(xì)胞癌

1、發(fā)病特點(diǎn)：本病臨床較為常見，約占眼瞼惡性腫瘤的80%。50-60歲的老年人多發(fā)，男性多。多發(fā)于下眼瞼，瞼緣或淚點(diǎn)為好發(fā)部位。本病可較早轉(zhuǎn)移至耳前或頜下淋巴結(jié)，全身性轉(zhuǎn)移者少見。本癌對放射線不太敏感。本病真正病因不明確，紫外線、放射線或其他化學(xué)致癌劑均可成為誘因。常發(fā)于某些慢性皮膚病的基礎(chǔ)上，如慢性放射線皮炎、老年角化病、慢性潰瘍等。

2、臨床表現(xiàn)：

（1）早期呈疣樣、乳頭或結(jié)節(jié)狀隆起。

（2）潰瘍底部較深、高低不平，邊緣稍隆起且外翻，繼發(fā)感染時(shí)散發(fā)奇臭。

（3）可較早地轉(zhuǎn)移至耳前或頜下淋巴結(jié)。

（4）少有色素。

3、診斷要點(diǎn)：

（1）多見于50歲以上男性，下瞼緣或淚點(diǎn)為好發(fā)部位。

（2）本癌潰瘍邊緣飽滿外翻，基底深淺不一，色素少。

（3）對可疑病損者可行活體病理檢查可確診。

4、治療方案：

（1）本癌對放射線不太敏感，應(yīng)早期手術(shù)切除并行眼瞼再造。

（2）70%分化的鱗狀細(xì)胞癌者對化療不敏感，但越不分化者對化療越敏感。術(shù)前準(zhǔn)備仍可化療。化療藥物按醫(yī)囑選擇。

（3）波及眼眶者應(yīng)行眶內(nèi)容剜除術(shù)，術(shù)后加放療和化療。

（4）繼發(fā)感染者要應(yīng)用抗生素全身治療。

（三）皮脂腺癌

1、發(fā)病特點(diǎn)：皮脂腺癌是指向皮脂腺分化的腺癌，可分為眼眶型和眶外型。一般認(rèn)為眶外型皮脂腺癌預(yù)后較差。

2、臨床表現(xiàn)：皮損無明顯臨床體征，典型皮損表現(xiàn)為紅色結(jié)節(jié)或斑塊，可出現(xiàn)潰瘍，偶爾呈淡黃色，皮損表面為紅斑或珍珠狀外觀，眼部皮損容易誤診為瞼炎。皮脂腺癌可發(fā)生Muir-Torre綜合征的患者中。

3、診斷要點(diǎn)：對可疑皮損者可行活檢確診。

4、治療方案：本病惡性程度高。對放射線治療不敏感。基本治療是手術(shù)切除，早期局限時(shí)，手術(shù)切除后預(yù)后較好。晚期已侵及鄰近組織，手術(shù)后易復(fù)發(fā)。