第一節(jié)　淚液分泌系統(tǒng)疾病

一、淚 腺 炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：淚腺炎是由于感染或特發(fā)性炎癥使淚腺在短期內(nèi)出現(xiàn)急性紅腫、增大等。常并發(fā)于麻疹、流行性腮腺炎或流行性感冒。慢性淚腺炎較急性淚腺炎多見，可由急性淚腺炎遷延而來，病情進(jìn)展緩慢，多為雙側(cè)性，也有單側(cè)性肉芽腫性病變致淚腺慢性炎癥和緩慢增大。

（二）臨床表現(xiàn)：原發(fā)性者多見于兒童和青年，常為單側(cè)，多累及瞼部淚腺和眶部淚腺，可單獨(dú)或同時發(fā)病。

1、急性瞼部淚腺炎上瞼外側(cè)發(fā)紅、腫脹疼痛、流淚不適，瞼緣呈橫“S”形下垂，腫脹可擴(kuò)展到顳、頰部，耳前淋巴結(jié)腫大有壓痛，瞼內(nèi)可捫及實(shí)性包塊，有壓痛，與眶壁及瞼緣無粘連。眼瞼分開時可見顳上結(jié)膜充血水腫，淚腺組織充血隆起有黏液樣分泌物�？砂橛邪l(fā)熱、頭痛、全身不適。

2、急性眶部淚腺炎局部癥狀類似瞼部淚腺炎，疼痛劇烈而結(jié)膜水腫較輕�？稍谕馍蟼�(cè)眶骨緣下捫及包塊。眼球向內(nèi)下方突出，向外、上運(yùn)動受限并伴有復(fù)視。亞急性患者消退時間較長，少數(shù)化膿膿液從上瞼外側(cè)皮膚流出，可形成瘺管。

3、慢性淚腺炎沒有急性淚腺炎的明顯的臨床癥狀。淚腺局部可觸及結(jié)節(jié)狀物，疼痛并不明顯，可以活動。眼瞼可以紅腫，膿腫形成后可以有波動感，淚腺增大明顯時可出現(xiàn)上瞼下垂及眼球運(yùn)動障礙。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)患者的病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合局部體征，尤其是急性淚腺炎癥，診斷不難。但對于慢性淚腺炎，重要的是要與淚腺的腫瘤性疾病進(jìn)行鑒別。

（四）治療方案：

1、治療原發(fā)病。病變局限者作淚腺切除。

2、對淚腺肉樣瘤病和良性淋巴上皮病變可全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，一般效果良好。為避免其復(fù)發(fā)，可做放射治療。

3、綜合征患者在應(yīng)用藥物抗炎和免疫治療的同時使用人工淚液等。

4、對特殊病因進(jìn)行不同的治療，合理使用抗生素等，局部采用熱敷。

5、膿腫形成需切開引流，瞼部淚腺炎從上瞼外側(cè)皮膚切口；眶部者則從上穹隆側(cè)結(jié)膜切口。

二、淚腺腫瘤

（一）多形性腺癌

1、發(fā)病特點(diǎn)：淚腺多形性腺癌，又稱惡性淚腺混合瘤，其臨床表現(xiàn)類似良性多形性腺瘤，在組織學(xué)上具有良性和惡性兩種細(xì)胞特征。

2、臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢，表現(xiàn)為眼眶外上方相對固定包塊。眼球受壓向內(nèi)下方移位，由于腫瘤生長緩慢，患者可無不適或疼痛。觸診時，局部可捫及實(shí)質(zhì)性包塊，無壓痛。

3、診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)特征基本可以確定診斷。該病的確診要依賴

病理學(xué)檢查。

4、治療方案：此類腫瘤體積多較大，侵及周圍軟組織和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，手術(shù)宜采取大范圍切除或眶內(nèi)容切除術(shù)，手術(shù)后采用放射治療。

（二）腺樣囊性癌

1、發(fā)病特點(diǎn)：腺樣囊性癌又稱圓柱瘤或圓柱瘤型腺癌。腺樣囊性癌是淚腺惡性上皮性腫瘤中最常見的，也是惡性度最高的，在淚腺上皮性腫瘤發(fā)生率中僅次于多形性腺瘤而居第二位。本病發(fā)展較迅速早期即可出現(xiàn)局部蔓延或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。常見臨床表現(xiàn)為眼球突出并向內(nèi)下方移位，由于腫瘤浸潤血管、神經(jīng)及骨組織和眼外肌所導(dǎo)致的疼痛麻木、上瞼下垂和復(fù)視較多見，疼痛是主要臨床癥狀�？捎|及眶緣的粘連性腫塊，邊界不清可有壓痛。

2、臨床表現(xiàn)：好發(fā)于30－40歲女性，病程短，有明顯疼痛及頭痛，眶周和球結(jié)膜水腫，眼球突出或移位，運(yùn)動障礙，常有復(fù)視和視力障礙。

3、診斷要點(diǎn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)加X線平片或CT掃描即可確診。

4、治療方案：本病惡性程度高，易向周圍組織和骨質(zhì)浸潤生長和轉(zhuǎn)移。一旦確診，施行手術(shù)和放療，手術(shù)包括局部擴(kuò)大切除或眶內(nèi)容物剜除術(shù)。本病預(yù)后較差。

三、淚腺脫垂

（一）發(fā)病特點(diǎn)：淚腺脫垂較罕見，常為雙側(cè)，多發(fā)病25歲以前的女性，常與瞼皮膚松弛癥并存，但瞼皮膚松弛出現(xiàn)淚腺脫垂日久之后。病因不明，偶見常染色體顯性遺傳家系。淚腺炎及過度流淚引起淚腺脫垂。淚腺脫垂患者經(jīng)過手術(shù)治療效果良好。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、起初上瞼反復(fù)紅腫，皮膚變簿，松弛而多皺紋；

2、上瞼外側(cè)飽滿，表現(xiàn)“腫眼泡”；

3、輕度瞼下垂，常遮蓋顳上部分的角膜；

4、上瞼皮下可捫及一質(zhì)硬、杏仁大小分葉而能自由移動的包塊，易推回并重定于淚腺窩，但常又脫出如故；不痛，神經(jīng)性流淚。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)上述病史及臨床表現(xiàn)即可確診。

（四）治療方案：淚腺復(fù)位手術(shù)是淚腺脫垂唯一有效的治療方法。

四、淚液分泌異常

（一）淚液分泌過少

1、發(fā)病特點(diǎn)：淚腺分泌功能減退是一種淚液過少而引起干燥性角膜、結(jié)膜炎，原因復(fù)雜，有原發(fā)性（如原發(fā)性Sjōgren綜合征屬自身免疫性疾病、感染、手術(shù)、外傷）；先天性；麻痹性；中毒性等多種原因始發(fā)。出現(xiàn)該疾病應(yīng)及時、合理的治療，只能減輕癥狀，效果均不太滿意。

2、臨床表現(xiàn)：

（1）眼疲勞、異物感、眼干澀、有的還有燒灼感、眼脹痛、眼紅、畏光等。

（2）癥狀時輕時重，早期癥狀為異物感，病情發(fā)展則有灼熱感。眼部干燥感是最明顯的癥狀，特別是在戶外、風(fēng)吹時或長時間使用計算機(jī)、電子游戲機(jī)等，注意力集中瞬目減少時更明顯。

（3）早晨起床睜眼困難，似有粘連感，眼的干澀癥狀更顯著，較嚴(yán)重的可伴有眼分泌物增加及眼疲勞。

（4）眼部發(fā)紅，睫毛上有許多碎屑。

3、診斷要點(diǎn)：有上述病史及臨床表現(xiàn)者可診斷，對可疑患者可采用以下檢查方法以明確診斷：

（1）淚液分泌試驗(yàn)（Schimer試驗(yàn)）：低于10mm/5min為低分泌。

（2）淚膜破裂時間（BUT）：小于10秒為淚膜不穩(wěn)定。

（3）角膜熒光素染色：可觀察角膜上皮缺損和判斷淚河的高度。

（4）角結(jié)膜虎紅染色：染色陽性者為干燥失活的上皮細(xì)胞。

（5）淚液滲透壓測定：如大于312mOms/L可最早診斷為淚腺分泌功能減退。

4、治療方案：首先治療原發(fā)病。比如，戴眼接觸鏡者，暫時停戴；細(xì)菌的感染引起的干眼癥，可酌情使用抗生素；維生素A缺乏者可補(bǔ)充維生素A。針對性地選用人工淚液滴眼以及做其他的相應(yīng)的治療。

1、常用人工淚液，如甲基纖維素、玻璃酸鈉等。

2、副交感神經(jīng)劑：適用于輕癥患者。

3、淚小點(diǎn)栓塞術(shù)以及電灼淚小點(diǎn)，使之封閉，保持結(jié)膜囊常有濕潤。

4、必要時做瞼裂縫合術(shù)。

（二）淚液分泌過多

1、發(fā)病特點(diǎn)：淚液分泌過多是淚腺功能亢進(jìn)的結(jié)果，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性者罕見，繼發(fā)性者原因復(fù)雜，多于各種刺激有關(guān)，少數(shù)患者可并發(fā)結(jié)膜炎、瞼緣炎以及下瞼濕疹。

2、臨床表現(xiàn)：淚液分泌過多。正常人的眼分泌物主要來自淚腺、瞼板腺、眼表細(xì)胞分泌的黏液及脫落的眼表上皮細(xì)胞等。大多為透明或淡白色，平常不易察覺。由于分泌物量小，并可及時從淚道排出，不會引起眼部不適。當(dāng)眼睛發(fā)生某些疾病時，眼分泌物就會發(fā)生數(shù)量或者性狀的改變。通常人們觀察到分泌物明顯增多的同時，還會感覺一系列不舒服，如晨起睜眼困難、視物模糊等。

3、診斷要點(diǎn)：

（1）淚腺分泌功能檢查：以確定有無分泌過多。

（2）淚道通路的檢查：應(yīng)做淚道通液試驗(yàn)以判定有無淚道阻塞。有黏液或膿性分泌物從下淚小點(diǎn)處逆流出來，則可能有慢性淚囊炎；如有帶血的分泌物溢出，則要考慮淚囊惡性腫瘤的早期。

4、治療方案：

（1）藥物治療，可服用強(qiáng)效安定藥，如奮乃靜、眠爾通、利眠寧。

（2）避免情緒刺激，治療眼部炎癥，減少反射性淚液分泌。

（3）戴有色眼鏡避免強(qiáng)光刺激。

（4）淚腺排出口電烙封閉可引起淚腺萎縮，但要慎重。