第六節(jié)　結(jié)膜腫瘤

一、原發(fā)結(jié)膜良性腫瘤

（一）結(jié)膜色素痣：結(jié)膜痣多發(fā)于角膜緣附近及瞼裂部的球結(jié)膜，呈不規(guī)則圓形，大小不等，境界清楚，稍隆起于結(jié)膜面。痣一般為黑色，濃淡不等，有的為深黑色，有的為棕紅色。青春期前的痣常不含色素，痣內(nèi)無血管。出生時(shí)常不明顯，青春期有生長(zhǎng)趨勢(shì)，很少惡變，如痣體突然變大且表面粗糙、有血管長(zhǎng)入，提示有惡變的可能。一般不需治療。如影響外觀，可予以切除，但要注意切除徹底。切除時(shí)必須常規(guī)送病理檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有惡變，應(yīng)給予廣泛的徹底切除，以免復(fù)發(fā)。

（二）結(jié)膜乳頭狀瘤：由乳頭瘤病毒引起，病理顯示乳頭狀瘤有覆蓋以增殖上皮的結(jié)締組織芯，上皮中度角化，偶有不規(guī)則生長(zhǎng)。常發(fā)生于角膜緣、淚阜及瞼緣部位。瘤體色鮮紅，呈肉樣隆起。常常有蒂，質(zhì)軟，表面不規(guī)則。乳頭狀瘤手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)，博萊霉素局部病灶區(qū)注射或手術(shù)中使用絲裂霉素敷貼創(chuàng)面，可降低率。

（三）結(jié)膜皮樣瘤：角結(jié)膜皮樣瘤，是一種類似腫瘤的先天性異常，在組織學(xué)上并非真正的腫瘤，而屬典型的肉芽瘤。其來源于胚胎性皮膚，腫物表面覆蓋上皮，腫物內(nèi)由纖維組織和脂肪組織組成，也可含有毛囊、毛發(fā)及皮脂腺、汗腺。病變一般侵及角膜實(shí)質(zhì)淺層，偶爾可達(dá)角膜全層甚至前房?jī)?nèi)。腫物出生時(shí)就存在，隨年齡增長(zhǎng)和眼球發(fā)育略有增大。腫物多位于角鞏膜顳下方，少數(shù)侵犯全角膜。較大者�？稍斐山悄ど⒐猓�視力下降。以手術(shù)切除為主，腫物切除聯(lián)合板層角鞏膜移植是最理想的方式。手術(shù)前后應(yīng)及時(shí)驗(yàn)光佩鏡，對(duì)矯正視力不良者應(yīng)配合弱視治療。

（四）結(jié)膜血管瘤：結(jié)膜血管瘤多為先天性，出生時(shí)或出生后不久即出現(xiàn)。毛細(xì)血管瘤多見于幼兒，生長(zhǎng)較快，無明顯邊界，多位于球結(jié)膜上，由孤立的，團(tuán)狀擴(kuò)張的毛紉血管組成。一般范圍較小；海綿狀血管瘤是隆起的紫紅色腫物，可為多葉，外有包膜，呈彌漫性擴(kuò)張。血管瘤有壓縮性，隨結(jié)膜一起移動(dòng)。一般范圍較廣，位置較深，常伴眼眶、眼瞼、或顱內(nèi)血管瘤。本病應(yīng)注意和結(jié)膜血管擴(kuò)張相鑒別，如Rendu-Osler-weber病或Louis-Bar綜合征等。手術(shù)切除、電凝、冷凍亦可用放射治療，或結(jié)膜下注射或口服藥物。

（五）結(jié)膜囊腫：結(jié)膜囊腫可為先天性或由于慢性炎癥刺激、外傷、手術(shù)及寄生蟲等所形成。 診斷要點(diǎn)：①先天性結(jié)膜囊腫：較小者見于結(jié)膜痣，痣木身含有小的透明囊腫。較大的結(jié)膜囊腫見于先天性小眼球合并眶瞼囊腫，可存在于下穹窿附近，大的可充滿整個(gè)眼眶。②上皮植入性結(jié)膜囊腫：由于結(jié)膜外傷、手術(shù)等原因，結(jié)膜上皮植入到結(jié)膜下，增生后形成囊腔，內(nèi)充以透明液體，囊壁菲薄而透明，固定在鞏膜表面不能移動(dòng)，附近無炎癥反應(yīng)。③上皮內(nèi)生性結(jié)膜囊腫：由于結(jié)膜長(zhǎng)期慢性炎癥刺激，上皮細(xì)胞向內(nèi)層生長(zhǎng)，增生的細(xì)胞團(tuán)中央部變性而形成囊。好發(fā)于上瞼及穹窿部結(jié)膜，也見于淚阜、半月皺襞、下穹窿及下瞼結(jié)膜。④腺體滯留性結(jié)膜囊腫：由于炎癥刺激和瘢痕收縮，使結(jié)膜本身腺體的排泄口阻塞、封閉，分泌物不能排出，滯留形成囊。這種囊腫一般較小，多見于上穹窿部結(jié)膜，也可見于淚阜處。⑤寄生蟲性結(jié)膜囊腫：常見者為豬囊尾蚴，囊腫呈圓球形，周圍血管擴(kuò)張，囊尾蚴可以游走，變動(dòng)位置。如其已死亡，結(jié)膜炎癥反應(yīng)大�；颊哌�可在四肢、軀干、頭部找到皮下結(jié)節(jié)。顯微鏡下手術(shù)摘除囊腫是最佳治療方案。

二、原發(fā)結(jié)膜惡性腫瘤

（一）結(jié)膜上皮內(nèi)瘤變：Bowen病又稱上皮內(nèi)上皮瘤，屬于癌前期病變�？梢娪谥心昊蚶夏耆�，常因局部刺激引起。病損多位于顳側(cè)球結(jié)膜，圓形、三角形或形狀不一。常為灰色、白色，血管多時(shí)為玫瑰色，表面平坦，質(zhì)肥厚，呈膠狀，均有特殊血管形成。其血管為細(xì)的毛細(xì)血管，向上、下分支，在達(dá)腫瘤表面時(shí)則與之成垂直方向，某些病例可出現(xiàn)血管球。

（二）結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌：結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌是一種比較常見的結(jié)膜惡性腫瘤。多發(fā)生于瞼裂區(qū)的角膜緣處、瞼緣皮膚和結(jié)膜的交界處，或內(nèi)眥部淚阜等部位，很少見于結(jié)膜的非暴露區(qū)。一些腫瘤外觀類似胬肉。大多數(shù)腫瘤呈膠質(zhì)，上皮異常角化。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，但可向深部組織浸潤(rùn)，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。一般采用手術(shù)治療方式，創(chuàng)面用羊膜、口唇粘膜、自體結(jié)膜移植，角膜創(chuàng)用板層角膜移植修復(fù)。若切除不徹底，腫瘤可復(fù)發(fā)，此時(shí)需行二次手術(shù)。冷凍可降低復(fù)發(fā)率。

（三）結(jié)膜惡性黑色素瘤：原發(fā)者少見，是一種少見的惡性腫瘤。多為結(jié)膜痣突然增大而惡變，或?yàn)楹筇煨越Y(jié)膜黑變病由癌前期轉(zhuǎn)化而形成。結(jié)膜黑變病惡變率比結(jié)膜痣高2倍。轉(zhuǎn)化過程為5～10年，臨床上鑒別是否已轉(zhuǎn)化比較困難。也可能一開始就是癌性黑變病，在某種刺激因素作用下，迅速增長(zhǎng)成為黑色素瘤�？傊�，結(jié)膜黑變病病變擴(kuò)大時(shí)應(yīng)高度懷疑惡變。淋巴結(jié)腫大為惡變指征。一般發(fā)生于成年人。在黑人和亞洲人群中少見。晚期腫瘤可侵犯眼瞼和眼眶，并轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)、大腦和其他部位。即使在手術(shù)切除后10年內(nèi)仍有13%患者死亡。