第二節(jié)　淚液排出系統(tǒng)疾病

一、淚道阻塞或狹窄

（一）發(fā)病特點：淚道阻塞是眼科常見病、多發(fā)病，是一種常發(fā)生在淚點、淚小管、淚囊與鼻淚管交界處以及鼻淚管下口，以溢淚為主要癥狀的疾病，若治療不徹底，有潛伏眼內(nèi)、外感染的危險。其治療原則是控制淚囊炎癥，恢復(fù)或建立淚道淚囊至鼻腔引流通道。其發(fā)病原因復(fù)雜，可能有先天性和發(fā)育因素、炎癥、外傷、異物、腫瘤、醫(yī)源性損傷、部分患者原因不明等原因促發(fā)。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、溢 淚：淚道阻塞的主要癥狀是溢淚。

2、上瞼外側(cè)：發(fā)紅、腫脹、疼痛，瞼緣呈橫S形下垂。

3、腫 脹：可擴展到顳部、頰部，耳前淋巴結(jié)腫大有壓痛，瞼內(nèi)可捫及實性腫塊，有壓痛，與眶壁及瞼緣無粘連。

4、顳上結(jié)膜充血水腫：淚腺組織充血隆起，有黏液樣分泌物。

5、其 他：可伴有發(fā)熱、頭痛、全身不適等。

（三）診斷要點：

1、淚道沖洗試驗：根據(jù)液體排出情況判斷淚道阻塞或狹窄部位的方法。

（1）沖洗液自下淚點注入僅有部分液體進入鼻咽部而部分液體自上淚點反流者為淚道狹窄。

（2）沖洗液全部由上淚點反流為淚總管淚囊端阻塞或鼻淚管阻塞，如有大量的黏液性分泌物沖出為鼻淚管阻塞慢性淚囊炎。

（3）沖洗液全部由下淚點返回，沖洗時阻力大，應(yīng)再從上淚小點沖洗，如淚道通暢，則為下淚小管阻塞，如上淚點沖洗也從原上淚小點反流則為淚總管阻塞。

2、X線攝片檢查：淚道注入碘油后的X線攝片檢查能精確的識出阻塞部位。

（四）治療方案：

1、探通置管：可采用重復(fù)探通并逐步增大探針以擴大鼻淚管的方法，對少數(shù)輕度的或纖維蛋白粘連阻塞有效，已有固定瘢痕則很難奏效。探通后置線如絲線、腸線、聚乙烯或硅膠管等，留置3～6個月使形成通道。

2、阻塞切開：有多種切開的方法，如特制刀切開，電凝或電解，從上路或鼻內(nèi)逆行切開阻塞等。

3、鼻淚管義管手術(shù)：探通擴大鼻淚管后置入一內(nèi)徑1.5～3mm義管。

4、淚囊鼻腔吻合術(shù)：淚囊一下阻塞的最理想方式是淚囊鼻腔吻合術(shù)。

5、激光淚道成形術(shù)：用激光擊開淚小管、淚總管或鼻淚管的狹窄阻塞處，聯(lián)合藥物灌注，這種手術(shù)方法可恢復(fù)淚道的生理通道。

二、淚 囊 炎

（一）發(fā)病特點：淚囊炎一般表現(xiàn)為慢性和急性兩種，而以慢性最常見。急性淚囊炎常是慢性淚囊炎的急性發(fā)作，原因是由于毒力強的細菌如鏈球菌或混合肺炎鏈球菌等感染所致。淚囊炎是由于患者長時間患沙眼、慢性結(jié)膜炎或慢性鼻炎，累及鼻淚管黏膜，造成鼻淚管阻塞。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、急性淚囊炎：一般鼻根部淚囊區(qū)皮膚會出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的現(xiàn)象，甚至同側(cè)面部腫脹，有時伴有耳前和頜下淋巴結(jié)腫大和壓痛，眼部流淚，淚小點處可以伴有膿性分泌物溢出，當(dāng)膿腫局限時可以自皮膚面破潰。通常多數(shù)患者有慢性淚囊炎病史。

2、慢性淚囊炎：多表現(xiàn)為流淚，眼睛的分泌物較多，擠壓患眼淚囊區(qū)可以看到自淚小點涌出大量膿性或者漿液性的分泌物，患眼淚道沖洗不通暢。

（三）診斷要點：

1、溢淚，內(nèi)眥部結(jié)膜充血，皮膚常有濕疹。

2、以手指擠壓淚囊部，有黏液或黏膿性分泌物自淚小點流出。

3、可由于分泌物大量聚積，淚囊逐漸擴張，內(nèi)眥韌帶下方呈囊狀隆起。

4、CT檢查、病理檢查、淚囊造影等有助診斷。

（四）治療方案：除去淚囊感染灶，建立鼻內(nèi)引流通道，為治療的基本原則。

1、藥物治療：局部滴用各種抗生素眼液，3～4次/天，滴藥前擠壓排空淚囊內(nèi)分泌物，藥液才能被吸入淚囊；全身用磺胺或抗生素，膿性分泌物可以消失，但不能解除阻塞和潴留，作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。

2、沖洗淚道：為了徹底清除膿性或黏液性分泌物，可以用生理鹽水沖洗淚囊膿液沖洗干凈后，再注入0.3～0.5ml抗生素。采用抗生素腎上腺皮質(zhì)激素和溶纖維素混合液沖洗，對于早期尚無固定形瘢痕的阻塞可以有較好的療效。

3、淚道插管術(shù)：阻塞部位在鼻淚管處的患者，可以考慮淚道插管手術(shù)。先探通淚道，再進行淚道擴張，并置入淚管。

4、淚囊鼻腔吻合術(shù)：將局部鼻腔黏膜和淚囊通過手術(shù)吻合在一起，建立一個引流淚液的通道。

5、淚囊摘除手術(shù)：應(yīng)根據(jù)情況選擇其適應(yīng)證：萎縮性鼻炎，狼瘡、結(jié)核、梅毒患者，淚囊周圍組織炎癥或篩竇化膿性炎癥，惡性腫瘤，角膜炎癥，內(nèi)眼炎，眼外傷等應(yīng)首先考慮淚囊摘除。

三、淚囊腫瘤

（一）發(fā)病特點：淚囊腫瘤比較罕見，但其種類卻不少大多是原發(fā)性腫瘤；亦可由于眼眶、鼻腔和鼻旁竇腫瘤擴張侵犯所致；極少數(shù)是轉(zhuǎn)移性腫瘤淚囊轉(zhuǎn)移性腫瘤常侵犯其鄰近組織，如面部、鼻旁竇等。

（二）臨床表現(xiàn)：淚囊腫瘤有3征：淚囊區(qū)腫塊腫塊位于內(nèi)眥韌帶水平的上方；腫塊表面皮膚出現(xiàn)毛細血管擴張；壓迫淚道有帶血的液體反流病人可有流淚或血性淚液流出。淚囊腫瘤臨床可分為4個階段：

Ⅰ期(早期)無特異性癥狀和體征淚囊區(qū)捫不到包塊；

Ⅱ期淚囊區(qū)有明顯腫塊；

Ⅲ期腫瘤擴張至鄰近組織；

Ⅳ期有轉(zhuǎn)移證據(jù)其中77%病例就診時可捫及淚囊區(qū)包塊。

（三）診斷要點：根據(jù)病史及臨床特征，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，可以明確淚囊部腫瘤的診斷但確診腫瘤的性質(zhì)需要病理學(xué)檢查。

（四）治療方案：對小而惡性程度低的腫瘤可行手術(shù)切除，如病人年齡大或健康狀況差不適宜大劑量放療和化療者應(yīng)首先考慮手術(shù)切除并充分燒灼其基部對未擴散到淚囊外的腫瘤，應(yīng)連淚囊一起摘除并且要盡量切到鼻淚管上口以免腫瘤組織殘留，手術(shù)后還需清除干凈所有可疑組織。如已侵犯到眼眶深部者應(yīng)作眶內(nèi)容摘出并切除眶內(nèi)側(cè)壁。已侵犯鼻旁竇或由鼻旁竇擴展來的腫瘤應(yīng)配合鼻科進行廣泛切除后輔以放療和化療，但這些腫瘤的預(yù)后是不良的。