一、內(nèi) 斜 視
(一)發(fā)病特點(diǎn):一眼或兩眼的瞳孔經(jīng)常向中間傾斜。通稱對(duì)眼或斗眼。斜視是指兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo),屬眼外肌疾病。斜視的形成根據(jù)發(fā)病年齡分為先天性斜視和后天性斜視。在出生后半年以內(nèi)的斜視發(fā)病,稱為先天性斜視。斜視與遺傳因素有一定關(guān)系,調(diào)查發(fā)現(xiàn)有些先天性斜視是遺傳的,不僅孩子有斜視,父母親、或祖父母也有同樣的斜視。斜視發(fā)病在半歲以后的,稱為后天性斜視。這種斜視通常是逐漸發(fā)展、加重的。高度遠(yuǎn)視的兒童發(fā)生內(nèi)斜視十分常見。由于高度遠(yuǎn)視,看遠(yuǎn)和看近都不清楚。看近處的東西不清楚時(shí),為了能夠看清,眼睛就要進(jìn)行高度調(diào)節(jié),高度調(diào)節(jié)會(huì)產(chǎn)生過(guò)度集合,從而產(chǎn)生內(nèi)斜視。斜視病因復(fù)雜,現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)除針對(duì)病因及手術(shù)治療,對(duì)病因不明者,尚無(wú)理想方法。
(二)臨床表現(xiàn):內(nèi)斜視主要表現(xiàn)為眼睛中間的瞳孔天生或人為的都朝中間靠攏,看起來(lái)就像兩只雞斗架一樣,所以也稱為斗雞眼,也叫做對(duì)眼。正常人的雙眼注視同一物體,物體分別在兩眼視網(wǎng)膜處成像,并在大腦視中樞重疊起來(lái),成為一個(gè)完整的、具有立體感的單一物體,這個(gè)功能叫雙眼單視。但是,嬰幼兒在雙眼單視形成過(guò)程中,很容易受外界因素影響,致使一眼注視目標(biāo),另一眼偏斜而不能往同一目標(biāo)上看,于是就產(chǎn)生了斜視。
(三)診斷要點(diǎn):根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及斜視各項(xiàng)常規(guī)檢查可確診。
(四)治療方案:內(nèi)斜視的治療方法,因斜視的類別不同而異,一般可分為手術(shù)療法與非手術(shù)療法。
1、手術(shù)療法乃以手術(shù)的方法調(diào)整外眼肌的強(qiáng)度與附著點(diǎn)的位置,使眼位趨于正常。先天性內(nèi)斜視與上下斜視大多需要手術(shù)治療,非調(diào)節(jié)性而且斜度大的斜視通常亦需要借著手術(shù)的方法來(lái)矯正。
2、非手術(shù)療法:并非所有的斜視都需要手術(shù)治療,如果是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,只要戴上適當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)視眼鏡或雙光鏡就可以矯正。如果并有中高屈光異常,亦常需配戴眼鏡來(lái)矯正,另外可借著軸矯正訓(xùn)練的方法來(lái)幫助兩眼單視能的恢復(fù)與增加融像能力。例如以視軸矯正訓(xùn)練機(jī)來(lái)訓(xùn)練,或者配戴棱鏡鏡片等。如果并有弱視,則弱視的訓(xùn)練亦是不可或缺的治療。
二、外 斜 視
(一)發(fā)病特點(diǎn):外觀上表現(xiàn)為一眼或兩眼眼位向外眼角偏斜,俗稱“瞟眼”、“白眼”,常伴有不自覺的歪頸和陽(yáng)光下的閉眼癥狀。
(二)臨床表現(xiàn):
1、先天性外斜視:是發(fā)生在出生時(shí)或生后1 歲以內(nèi), 不伴有眼部及全身異常的斜視,
為外斜視中的特殊類型。這種外斜視往往是恒定性的,斜視度數(shù)也很大,對(duì)視力、立體視覺發(fā)育都有嚴(yán)重影響,因盡早手術(shù)治療。
2、共同性外斜視:35%~70%發(fā)生在2歲以內(nèi),表現(xiàn)為兩眼視軸不能同時(shí)注視同一目標(biāo),一眼視軸偏向顳側(cè),眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙,注視任何方向時(shí)斜視角均相等,第一斜視角等于第二斜視角。外斜開始表現(xiàn)為外隱斜,隨年齡增長(zhǎng),融合功能不足,集合張力減弱,進(jìn)一步發(fā)展為間歇性外斜視,即在疲勞或精神不集中時(shí)出現(xiàn)外斜,當(dāng)用意志控制時(shí),外斜視消失,亦可出現(xiàn)視力疲勞、視力模糊、復(fù)視、眼酸和頭痛等癥狀,最后發(fā)展為恒定性外斜視。如斜視度數(shù)很小,可以戴負(fù)鏡及輻輳訓(xùn)練,若看近大于10°(20Δ),可手術(shù)治療,治療時(shí)機(jī)以7歲前為佳。
(三)診斷要點(diǎn):患者可由外隱斜進(jìn)展為間歇性外斜視再進(jìn)展為恒定性外斜視,也可一發(fā)病即為間歇性外斜視或恒定性外斜視。醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真檢查后才能作出外斜視的診斷。通俗地講,醫(yī)生檢查時(shí)如果聚光燈泡的反光點(diǎn)落在患者瞳孔鼻側(cè)緣一側(cè)而不是瞳孔正中心,進(jìn)一步做遮蓋去遮蓋檢查時(shí)黑眼球由外側(cè)向中間移動(dòng),即為外斜視的表現(xiàn)。但是醫(yī)生需要根據(jù)偏斜的狀態(tài)、程度以及其他檢查等做出明確和詳細(xì)的診斷。共同性外斜視需要與其他斜視、麻痹性斜視進(jìn)行鑒別診斷。各注視方向斜視度、兩眼分別注視的斜視度以及眼球運(yùn)動(dòng)情況等是診斷和鑒別診斷的重要因素。間歇性或恒定性外斜視根據(jù)視遠(yuǎn)、視近時(shí)斜視度的不同臨床可分為4種類型。
1、基本型:視遠(yuǎn)、視近時(shí)的斜視度基本相等。
2、分開過(guò)強(qiáng)型:視遠(yuǎn)斜視度明顯大于視近。(≥15△)
3、集合不足型:視近斜視度明顯大于視遠(yuǎn)。(≥15△)
4、假性分開過(guò)強(qiáng)型:視遠(yuǎn)斜視度明顯大于視近,但單眼遮蓋1小時(shí)或雙眼配戴+3D球鏡后,視遠(yuǎn)、視近時(shí)的斜視度基本相等。
(四)治療方案:
1、小度數(shù)間歇性外斜視,斜視出現(xiàn)頻率不是很高的患兒可以保守治療:
(1)筆尖訓(xùn)練,每天兩次,每次5-10分鐘。
(2)光盤訓(xùn)練,光盤有增視能,維視頓兩種。
(3)戴負(fù)球鏡治療。
3、斜視度超過(guò)30度的間歇性外斜視,由于輻輳能力已經(jīng)不能控制外斜視,應(yīng)該考慮手術(shù)。
4、間斜性外斜視出現(xiàn)頻率比較頻繁應(yīng)該考慮手術(shù)。
5、手術(shù)適應(yīng)癥:
(1)看遠(yuǎn)(六米)看近(33厘米)的三棱鏡斜視度大于20度(三棱鏡度)
(2)雙眼視力平衡的間歇性外斜視。
(3)弱視治療半年以上不提高者
三、垂直斜視
(一)發(fā)病特點(diǎn):垂直斜視比水平位斜視少見,通常為成年后獲得性。其命名習(xí)慣是根據(jù)眼位高的眼,而不是根據(jù)注視眼或視力好的眼。原因很多。先天性的解剖部異常可引起的眼外肌起止點(diǎn)異位,顱內(nèi)損傷引起的上斜肌麻痹,眼眶腫瘤,以及一些全身性疾病,如多發(fā)性硬化、甲狀腺性眼病等均可引起。
(二)臨床表現(xiàn):因病因不同而表現(xiàn)各異。若斜視發(fā)生在6-8歲以后,則或多或少出現(xiàn)復(fù)視。該年齡前,由于感知適應(yīng)性較強(qiáng),在有斜視的注視眼位通過(guò)抑制或發(fā)生異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)達(dá)到限制復(fù)視;在無(wú)斜位的注位,將無(wú)抑制并具有正常的立體視。垂直斜視者可能伴有異常頭位。
(三)診斷要點(diǎn):了解病史至關(guān)重要,不推注視眼位和頭位偏斜時(shí)的棱鏡檢測(cè)和遮蓋試驗(yàn)的結(jié)果,可以基本判斷出垂直斜視與否;觀察眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)是否受限,對(duì)診斷也很有價(jià)值。
(四 )治療方案:
1、當(dāng)偏斜角小,或?yàn)楣餐云睍r(shí),可使用棱鏡子;
2、對(duì)于持續(xù)性復(fù)視者,需要單眼遮蓋;
3、若偏斜較大,復(fù)視持續(xù)存在,則需要需要治療。手術(shù)方法的選擇治療取決于定量性測(cè)量結(jié)果。
四、A、V型斜視
(一)發(fā)病特點(diǎn):A-V型斜視是一種同時(shí)伴有垂直非共同性斜視的亞型水平性斜視,即當(dāng)向上和向下看時(shí),水平斜度發(fā)生較明顯的變化,并以“A”和“V”字母形象命名的一類斜視現(xiàn)象。兩字母開口方向表示分開強(qiáng)或集合弱,字母尖端方向表示集合強(qiáng)或分開弱。V征是由于水平肌肉過(guò)強(qiáng)造成的,A征是由于水平肌肉力量不足造成的。
(二)臨床表現(xiàn):A-V征的分型很多,Urist將其分為V-內(nèi)斜、A-內(nèi)斜、V-外斜和A-外斜4型。
(三)診斷要點(diǎn):中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組(1987)規(guī)定A-V征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:
1、外斜V征:向上注視時(shí)的斜度比向下注視時(shí)大(≥15△,8°~9°)。
2、內(nèi)斜V征:向上注視時(shí)的斜度比向下注視時(shí)。ā15△,8°~9°)。
3、外斜A征:向上注視時(shí)的斜度比向下注視時(shí)。ā10△,5°~6°)。
4、內(nèi)斜A征:向上注視時(shí)的斜度比向下注視時(shí)大(≥10△,5°~6°)。
(四)治療方案:A-V型斜視的治療主要采用手術(shù)矯正對(duì)A-內(nèi)斜視和V-內(nèi)斜視,如果合并有調(diào)節(jié)因素,應(yīng)戴鏡矯正對(duì)合并斜肌功能過(guò)強(qiáng)又有調(diào)節(jié)因素的患者,除戴鏡外,應(yīng)及早行斜肌減弱術(shù),消除旋轉(zhuǎn)斜視的干擾,有利于雙眼視覺的建立對(duì)合并弱視者,先治療弱視,使雙眼視力平衡或相近時(shí)方可手術(shù)。
五、特殊類型斜視
(一)垂直分離性斜視:
1、發(fā)病特點(diǎn):兩眼交替上斜視,眼球運(yùn)動(dòng)不遵循Hering法則,兩眼運(yùn)動(dòng)成分離狀態(tài)。
2、臨床表現(xiàn):
(1)交替遮蓋時(shí)被遮眼上飄合并外旋,去遮蓋后眼位緩慢回到注視位合并內(nèi)旋。有些病人精神不集中時(shí)即可出現(xiàn)以上表現(xiàn)?催h(yuǎn)時(shí)容易暴露。
(2)多數(shù)合并眼球震顫和弱視。
(3)常合并先天性內(nèi)斜視。
(4)可以合并下斜肌亢進(jìn)。
(5)DVD常為雙眼發(fā)病,可以為對(duì)稱性但更多情況表現(xiàn)為非對(duì)稱性。也有單眼性DVD。
3、診斷要點(diǎn):
(1)注視遠(yuǎn)目標(biāo)時(shí)交替遮蓋觀察存在交替上飄現(xiàn)象。
(2)頭位側(cè)轉(zhuǎn)交替遮蓋時(shí)也有交替上飄現(xiàn)象是與單純雙眼下斜肌亢進(jìn)鑒別的要點(diǎn)。
(3)用不同密度的濾光片組成的串鏡做Bielschowsky實(shí)驗(yàn),被遮眼隨濾光片密度增高眼位上飄,當(dāng)濾光片密度減低時(shí)上斜眼回落甚至超過(guò)注視位呈低位則為Beilschowsky實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。
(4)沒有條件時(shí)可不做第3項(xiàng)檢查,1、2項(xiàng)存在即可診斷。
4、治療方案:
(1)平時(shí)無(wú)明顯交替上斜現(xiàn)象只在檢查時(shí)暴露者可保守治療。如患者合并屈光不正,在佩戴眼鏡時(shí)可以用光學(xué)手段轉(zhuǎn)換注視眼,即讓眼位上飄明顯的眼轉(zhuǎn)為注視眼達(dá)到抑制或減少該眼上飄的效果。
(2)不合并下斜肌亢進(jìn)者以減弱上直肌為主,對(duì)上飄現(xiàn)象明顯者上直肌退后小于7mm時(shí)效果不顯著。也可以行上直肌后徙聯(lián)合后固定縫線術(shù)(Fadenprocedure)。
(3)合并下斜肌亢進(jìn)者行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù),即將下斜肌斷端固定在下直肌附著點(diǎn)顳側(cè)。
(4)DVD合并水平斜視者在矯正DVD的同時(shí)予以矯正,但需提醒的是一眼同次手術(shù)不能超過(guò)兩條直肌。
(二)Brown上斜肌鞘綜合征:
1、發(fā)病特點(diǎn):在我國(guó)較為少見,可為先天性或后天性。主要表現(xiàn)為眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)向上轉(zhuǎn)動(dòng)受限,而在原在眼位或外轉(zhuǎn)位時(shí),上轉(zhuǎn)功能正;蚪咏#螋ㄉ戏阶霰粍(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)試驗(yàn)有抗力感;患眼內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí),常伴有斜視,向上方注視時(shí),兩眼分開而呈V征:先天性上斜肌鞘綜合征的發(fā)生,多數(shù)認(rèn)為由于上斜肌肌腱太緊張所致,而后天性斜肌鞘綜合征與滑車附近的炎吐病變有關(guān),某些斜肌手術(shù)也可繼發(fā)。
2、臨床表現(xiàn):
(1)在作雙眼或單眼運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí):患眼內(nèi)轉(zhuǎn)位時(shí)上轉(zhuǎn)受限程度相同,試圖在內(nèi)轉(zhuǎn)位時(shí)作向上牽拉試驗(yàn)有限制
(2)患眼內(nèi)轉(zhuǎn)位時(shí)表現(xiàn)下斜。
(3)患眼于第一眼位及外轉(zhuǎn)位時(shí):上轉(zhuǎn)正;蚪咏!=⊙墼诘谝谎畚粫r(shí)可表現(xiàn)為上斜。
(4)無(wú)同側(cè)上斜肌過(guò)強(qiáng)。
(5)向上注視時(shí)出現(xiàn)V型外斜。
(6)在第一眼位或向下注視或外轉(zhuǎn)位常無(wú)復(fù)視:但患者可出現(xiàn)頭位異常或保持頭位正位,并在第一眼位患眼下斜
(7)在患眼內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)引出復(fù)視。
(8)眼外肌EMG檢查:下斜肌正常。
3、診斷要點(diǎn):
(1)患眼內(nèi)轉(zhuǎn)位時(shí)不能上轉(zhuǎn),但在第一眼位或外轉(zhuǎn)位時(shí)上轉(zhuǎn)正常。
(2)患眼在內(nèi)轉(zhuǎn)位時(shí)向上作牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。
(3)患眼內(nèi)轉(zhuǎn)位時(shí)下斜。
(4)肌電圖檢查下斜肌正常。
4、治療方案:如在第一眼位時(shí)為正位,并有雙眼單視功能,無(wú)明顯代償頭位,則無(wú)需手術(shù)。如患眼于第一眼位時(shí)呈下斜視,有明顯代償頭位存在,影響美容,則可考慮手術(shù)治療,以恢復(fù)第一眼位時(shí)的雙眼視。
(三)先天性腦神經(jīng)發(fā)育異常綜合征:
1、Duane眼球后退綜合征:
(1)發(fā)病特點(diǎn):眼球后退綜合征為先天性神經(jīng)支配異;蜓弁饧±w維化引起的眼病。無(wú)論何類型均不能用單一原因來(lái)解釋。
(2)臨床表現(xiàn):大多視力正常,少數(shù)弱視。
1)眼位偏斜:觀察第一眼位有無(wú)內(nèi)斜視、內(nèi)隱斜視、外斜視和外隱斜視。內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)有無(wú)上下偏斜現(xiàn)象。
2)眼球運(yùn)動(dòng)異常:內(nèi)轉(zhuǎn)或外轉(zhuǎn)時(shí)有無(wú)障礙,其受限程度如何。
3)眼球后退:用眼球突出計(jì)檢查第一眼位、內(nèi)轉(zhuǎn)位及外轉(zhuǎn)位時(shí)眼球突出度,如內(nèi)轉(zhuǎn)與外轉(zhuǎn)時(shí)眼突出度相差大于2mm應(yīng)懷疑本征。
4)瞼裂狀態(tài):內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂縮小,外轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂開大,如二者瞼裂高度或與另眼比較相差大于2mm應(yīng)考慮本征。
5)單眼患病時(shí):應(yīng)特別與健眼進(jìn)行比較。
6)牽拉試驗(yàn):可以證實(shí)解剖異常(如纖維化),必要時(shí)手術(shù)中證實(shí)。
7)EMG檢查:是否為神經(jīng)支配異常。有些病例臨床分型與EMG分型不相吻合,但以EMG分型為依據(jù)。此外,應(yīng)用EMG檢查可以證實(shí)Duane綜合征并A、V及X現(xiàn)象的神經(jīng)支配情況。
(3)診斷要點(diǎn):除上述病史及臨床表現(xiàn)外,臨床上分為三型:
Ⅰ型多見,外轉(zhuǎn)明顯受限或完全不能外轉(zhuǎn),外轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂開大;內(nèi)轉(zhuǎn)正;蜉p度受限,伴有眼球后退及瞼裂變窄。
Ⅱ型為內(nèi)轉(zhuǎn)明顯受限或完全不能內(nèi)轉(zhuǎn),患眼外斜,外轉(zhuǎn)正;蜉p度受限,內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)眼球后退及瞼裂變窄。
Ⅲ型為內(nèi)、外轉(zhuǎn)均受限,內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)眼球后退及瞼裂變窄,外轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂開大。第1眼位可為正位或內(nèi)外偏斜,可合并A-V征、X征及其他先天異常。
(4)治療方案:第一眼位無(wú)明顯斜視和代償頭位者無(wú)特殊治療。對(duì)有明顯代償頭位和第一眼位有斜視者可手術(shù),但手術(shù)僅限于改善眼位和代償性頭位使主要視野獲得雙眼單視,對(duì)恢復(fù)眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)幫助。手術(shù)已減弱術(shù)為主,禁忌加強(qiáng)手術(shù),否則術(shù)后會(huì)加劇眼球后退。
2、眼外肌廣泛纖維化綜合征:
(1)發(fā)病特點(diǎn):眼外肌廣泛纖維化綜合征是一種雙眼或單眼全部眼外肌的先天性肌肉筋膜分化異常。幾乎所有眼外肌肉組織全被纖維組織所代替,屬眼外肌發(fā)育不全,為家族性常染色體顯性遺傳病,極少見。
(2)臨床表現(xiàn):患者多為雙眼受累,有突發(fā)的或進(jìn)行性的單側(cè)視力模糊或下降,視力下降程度不一,有些僅有輕度視力下降,有些則可降至眼前指數(shù)或光感;患者可訴有中心暗點(diǎn)或多個(gè)暗點(diǎn);也可出現(xiàn)視物變形、閃光感。
(3)診斷要點(diǎn):眼外肌廣泛纖維化綜合征的診斷要點(diǎn)為特殊的臨床癥狀、牽拉試驗(yàn)、家族史。根據(jù)牽拉試驗(yàn)、手術(shù)所見及眼外肌病理檢查結(jié)果等不難確診。
(4)治療方案:無(wú)特殊治療方法。由于眼外肌廣泛纖維化綜合征的眼外肌組織已經(jīng)纖維化,無(wú)論手術(shù)矯正上瞼下垂或斜視,效果均不滿意。對(duì)矯正或改善第一眼位的斜視和代償頭位有一定幫助。
(四)內(nèi)分泌性眼外肌肌病:
1、發(fā)病特點(diǎn):也常稱為(raves眼病),甲狀腺相關(guān)眼。卓和谎郏┦浅赡耆俗畛R姷难劭舨≈唬瑢儆谧陨砻庖咝约膊。大多數(shù)患者可有甲狀腺功能異常的臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查表現(xiàn),但即使在甲狀腺功能正常的情況下,也可能發(fā)生眼眶疾病。甲狀腺相關(guān)眼病是引起單眼或雙眼突出的常見原因。
2、臨床表現(xiàn):常見的癥狀包括畏光、流淚、異物感、眼腫、眼瞼閉合不全、復(fù)視和視力下降等。雙側(cè)或單側(cè)眼球突出,眼瞼充血水腫,眶周組織飽滿,上眼瞼或下眼瞼退縮,上眼瞼下落遲緩,稱“遲落征”,瞬目增多或減少,等等。
3、診斷要點(diǎn):根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、甲狀腺功能生化及B超、CT等檢查可確診。
4、治療方案:除對(duì)原發(fā)病治療外,對(duì)靜止期甲狀腺相關(guān)眼病可手術(shù)矯正斜視消除復(fù)視,但對(duì)于其他方向因眼外肌變性的緣故很難完全消除斜視和復(fù)視。
(五)周期性內(nèi)斜視:周期性內(nèi)斜是指內(nèi)斜視和正位眼呈規(guī)律性周期性交替出現(xiàn),常見周期為48h,即一日為內(nèi)斜視,一日為正位。周期不受各種因素變化的影響,斜視發(fā)生日其斜度;多在30○一40○之間,眼位正日完全無(wú)潛在性斜視。多見于10歲以內(nèi)的兒童。
(六)盲點(diǎn)綜合征:盲點(diǎn)綜合征是指以斜視眼的生理旨點(diǎn)即視乳頭處與注視眼的黃斑中心凹處相對(duì)應(yīng),同時(shí)斜視眼的黃班中心凹處與注視眼生理旨點(diǎn)即視乳頭處相對(duì)應(yīng),從而避免了復(fù)視的一種特殊類型的內(nèi)斜視。本病在臨床上下易被發(fā)現(xiàn),如果內(nèi)斜患者經(jīng)多次手術(shù)仍得不到眼位矯正,則應(yīng)考慮可能是本病。
(七)眶骨骨折所致的麻痹性斜視:眶骨暴力性骨折是指一外傷暴力作用于眼眶前部,使眶內(nèi)壓急劇升高,引起眼眶較薄的眶底骨折,而堅(jiān)實(shí)的眶緣則完整。眼眶內(nèi)軟組織,如眶脂肪、下直肌及下斜肌等脫入或嵌頓于骨折了內(nèi),從而產(chǎn)生復(fù)視、眼球內(nèi)陷和眼球運(yùn)動(dòng)受限。X線照片和CT掃描可作出診斷?墒中g(shù)修復(fù)骨折畸形,解除其對(duì)眼組織的壓迫和限制。