第二節(jié)　非感染性角膜炎

一、角膜基質(zhì)炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：角膜基質(zhì)炎是發(fā)生在角膜基質(zhì)內(nèi)的一種炎癥，以胎傳性梅毒感染引起的最為典型，經(jīng)常波及雙眼，主要發(fā)生于少年，目前國(guó)內(nèi)已極罕見(jiàn)。結(jié)核、風(fēng)濕、麻風(fēng)等疾病也可波及眼部而發(fā)生角膜基質(zhì)炎。

（二）臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于5～20歲，常波及雙眼，易復(fù)發(fā)；刺激癥狀重，睫狀充血明顯；角膜基質(zhì)呈毛玻璃樣混濁，輕度水腫，新生血管侵入深層；常繼發(fā)虹膜睫狀體炎；可有梅毒的其他體征，血清康-華氏反應(yīng)陽(yáng)性。

（三）診斷要點(diǎn)：角膜光鏡檢查顯示在角膜基質(zhì)層內(nèi)有局限性或彌漫性的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，注意同時(shí)存在的原發(fā)疾病的診斷，如同時(shí)可對(duì)于麻風(fēng)患者進(jìn)行皮膚結(jié)節(jié)的病理學(xué)檢查，可以明確診斷。

（四）治療方案：

1、藥物治療：針對(duì)病因全身給予抗梅毒或抗結(jié)核治療。

2、眼部治療：伴有虹膜睫狀體炎，需1%阿托品眼液或眼膏散瞳；點(diǎn)用糖皮質(zhì)激素可以減輕角膜炎癥及癥狀，但要持續(xù)使用，防止癥狀反復(fù)。

3、避 強(qiáng) 光：患者畏光強(qiáng)烈，可戴深色眼鏡。

4、角膜移植：用于角膜瘢痕形成造成視力障礙者。

二、神經(jīng)麻痹性角膜炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：豐富的三叉神經(jīng)末梢不僅使角膜有十分敏銳的感覺(jué)，還具有調(diào)節(jié)角膜營(yíng)養(yǎng)代謝的重要功能，是角膜免遭感染、變性等病患的重要因素之一。因炎癥、外傷、腫瘤壓迫、手術(shù)損傷等原因使三叉神經(jīng)受損，角膜知覺(jué)即告喪失，對(duì)外來(lái)機(jī)械性損傷失去防御反應(yīng)，在營(yíng)養(yǎng)代謝發(fā)生障礙的基礎(chǔ)上，一旦上皮受損脫落，很易遭至感染，引起神經(jīng)麻痹性角膜炎。保持角膜濕潤(rùn)，預(yù)防感染是防止本病發(fā)生的關(guān)鍵。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、角膜知覺(jué)減退或喪失，瞬目反射遲鈍；

2、角膜上皮乾燥、混濁、大片剝脫；

3、繼發(fā)感染、前房積膿，重者角膜穿孔。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、角膜知覺(jué)減退，伴同側(cè)面、額部皮膚感覺(jué)減退。

2、角膜病變由中央向周邊，由淺入深發(fā)展，甚至合并感染形成嚴(yán)重角膜潰瘍。

3、病程慢性、無(wú)疼痛、充血輕。

（四）治療方案：

1、治療原發(fā)病。

2、局部用抗生素滴眼液或眼膏，眼墊包眼。

3、如繼發(fā)感染，則按感染性角膜潰瘍處理。

4、配戴軟性角膜接觸鏡。

5、長(zhǎng)期不愈者，可采用瞼裂合術(shù)和結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。

6、對(duì)癥支持治療。

三、暴露性角膜炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：暴露性角膜炎是指瞼裂閉合不全的各種病變，導(dǎo)致角膜暴露及瞬目運(yùn)動(dòng)障礙，淚液不能正常濕潤(rùn)角膜所發(fā)生的角膜上皮損傷。臨床表現(xiàn)為角膜表面暴露，淚液蒸發(fā)過(guò)速，角膜上皮干燥、模糊、壞死、脫落、潰瘍或角膜上皮角質(zhì)變性，伴有基質(zhì)浸潤(rùn)混濁。治療包括藥物和手術(shù)治療。

（二）臨床表現(xiàn)：

因角膜表面暴露，淚液蒸發(fā)過(guò)速，角膜上皮干燥、模糊、壞死、脫落、潰瘍或角膜上皮角質(zhì)變性，伴有基質(zhì)浸潤(rùn)混濁。如果瞼裂閉合不全的程度較輕，或由于閉眼時(shí)眼球上轉(zhuǎn)關(guān)系（Bell現(xiàn)象），只有三分之一或更少的一部暴露出來(lái)，則角膜損害也局限于該部，因角膜知覺(jué)減少，對(duì)異物的侵襲不能反射阻擋，故易損傷，甚至繼發(fā)細(xì)菌和真菌感染。

（三）診斷要點(diǎn)：

1.各種原因所致的眼瞼閉合不全，角膜暴露。

2.暴露的角膜、結(jié)膜干燥，角膜上皮脫落甚至潰瘍形成。

（四）治療方案：

1、藥物治療：

（1）人工淚液和角膜保護(hù)藥水和藥膏。

（2）抗生素。

（3）隱形眼鏡。

（4）自體血清眼藥水。

2、手術(shù)治療：羊膜移植、眼瞼縫合手術(shù)（分暫時(shí)性和永久性?xún)煞N）。

四、免疫性角膜炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：也稱(chēng)其為蠶食性角膜潰瘍，是一種原發(fā)性、慢性、疼痛性角膜潰瘍，通常位于角膜周邊部，呈進(jìn)行性發(fā)展，其確切病因尚不清，可能的因素包括角膜外傷、手術(shù)或感染（蠕蟲(chóng)、帶狀皰疹、梅毒、結(jié)核、丙型肝炎、沙門(mén)氏菌等）。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、多發(fā)于成年人，多數(shù)為單眼發(fā)病，老年人癥狀較輕，進(jìn)展緩慢，年輕人多有雙眼發(fā)病，癥狀重，進(jìn)展快。

2、主要癥狀是劇烈眼痛、畏光、流淚及視力下降。

3、病變初期，周邊部角膜出現(xiàn)淺基質(zhì)層浸潤(rùn)，浸潤(rùn)緣呈潛掘狀，略隆起，最終累及全角膜，少數(shù)患者潰瘍向深層發(fā)展，并向中央?yún)^(qū)浸潤(rùn)，可引起角膜穿孔。潰瘍不超過(guò)角膜緣侵犯鞏膜是本病的特點(diǎn)，當(dāng)潰瘍向中央發(fā)展時(shí)，潰瘍周邊區(qū)上皮可逐漸修復(fù)，伴新生血管長(zhǎng)入，出現(xiàn)周邊部纖維血管模樣增值。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可基本確診，但是，診斷本病應(yīng)排除類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Wegener肉芽腫等病引起周邊部角膜潰瘍，相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查有助于排除這些病。

（四）治療方案：

1、此病的治療相當(dāng)棘手，局部可用糖皮質(zhì)激素或膠原酶抑制劑（2％半胱氨酸眼藥水）滴眼，2％環(huán)孢素A油劑或他克莫司（FK506）滴眼液滴眼對(duì)本病有一定療效。局部使用抗生素眼水及眼膏預(yù)防繼發(fā)感染。適當(dāng)補(bǔ)充維生素類(lèi)藥。對(duì)病情較重者，可全身使用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和環(huán)孢素A有一定療效。

2、此病多需手術(shù)治療，角鞏膜病灶淺層切除聯(lián)合相鄰結(jié)膜切除術(shù)可控制病情；如病變較大或已侵犯瞳孔區(qū)，可根據(jù)病變范圍采用新月形、指環(huán)形或全板層角膜移植；如潰瘍深有穿孔危險(xiǎn)或已穿孔，可行穿透性角膜移植。

五、淺層點(diǎn)狀角膜炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：淺層點(diǎn)狀角膜炎是角膜上皮三種病變類(lèi)型的總稱(chēng)，即點(diǎn)狀上皮角膜炎、點(diǎn)狀上皮糜爛和點(diǎn)狀上皮下浸潤(rùn)。它們常同時(shí)存在，只是輕重和病變范圍有所偏重和不同。在各種細(xì)菌性結(jié)膜炎或瞼緣炎時(shí)，常合并角膜的上皮糜爛和點(diǎn)狀表層炎以及多膜邊緣部上皮下浸潤(rùn)，這些病變?cè)诮悄ど嫌袝r(shí)呈散在性，有時(shí)在全角膜上彌漫性分布，特別是角膜周邊部較多。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、畏光、刺疼、酸磨、視力模糊或霧視癥。

2、角膜上皮層出現(xiàn)散在分布的圓形或橢圓形、細(xì)小的結(jié)節(jié)狀或灰色點(diǎn)狀混濁，通常位于角膜中央部或視軸區(qū)�？砂橛猩掀ぜ吧掀は滤�腫，但無(wú)浸潤(rùn)。病灶附近角膜上皮呈現(xiàn)放射狀或樹(shù)枝狀外觀(guān)，有時(shí)可誤診為單純皰疹病毒性角膜炎。

（三）診斷要點(diǎn)：淺層點(diǎn)狀角膜炎只是各種不同病因引起的角膜炎的同一類(lèi)似性表現(xiàn)，在診斷時(shí)除關(guān)注上述臨床表現(xiàn)外，還應(yīng)區(qū)分其不同病因或原發(fā)病的診斷，以便對(duì)應(yīng)其相應(yīng)治療。

（四）治療方案：腺病毒病毒性結(jié)膜炎（病毒性結(jié)膜炎的最普遍型）引起的淺層點(diǎn)狀角膜炎約于3周內(nèi)自行消散。瞼緣炎、沙眼和干燥性角膜炎需特定的治療。暴露于紫外線(xiàn)后所致者，可用作用短暫的睫狀肌麻痹劑、抗生素眼膏和包封患眼24小時(shí)。戴用接觸鏡過(guò)久引起的，可用抗生素眼膏（例如0.3%妥布霉素）治療，但不要包封患眼，因嚴(yán)重感染的發(fā)病率高。這些患者次日需復(fù)診。如果淺層點(diǎn)狀角膜炎由局部藥物或防腐劑引起的，則須停用這些藥物或防腐劑。

1、病因治療：針對(duì)不同病因采取相應(yīng)治療措施。

2、抗生素及抗病毒藥物：選擇抗生素及抗病毒藥物點(diǎn)眼治療或預(yù)防感染。

3、微量皮質(zhì)類(lèi)固醇：點(diǎn)眼或配合其他抗生素藥物點(diǎn)眼。短期少量使用可迅速緩解炎癥，但大量長(zhǎng)期使用，副作用很多。

六、絲狀角膜炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：角膜上皮部分剝脫，呈卷絲狀，一端附著在角膜表面，另一端呈游離狀態(tài)，稱(chēng)為絲狀角膜病變。該病與下列因素有關(guān)：

1、上皮細(xì)胞的異常增殖；

2、基底膜與前彈力膜接合異常；

3、類(lèi)粘液形成過(guò)多，多見(jiàn)于乾眼病和腺病毒或單胞病毒感染，也可見(jiàn)于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙性角膜炎，沙眼或胞疹引起的瘢痕性角膜結(jié)膜炎。

4、此外角膜擦傷，戴角膜接觸鏡，內(nèi)眼手術(shù)眼部包扎也可引起本病。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、患眼異物感或摩擦感。

2、角膜表面可見(jiàn)數(shù)個(gè)上皮索條，一端固定，一端游離。

3、常合并角膜點(diǎn)狀上皮糜爛或表層點(diǎn)狀角膜炎。

（三）診斷要點(diǎn): 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可確診，裂隙燈下可見(jiàn)角膜表面有上皮卷絲有助診斷。

（四）治療方案:

1、去除誘因。

2、表麻下擦去角膜絲狀物。

3、角膜滑潤(rùn)劑及抗菌素眼膏涂眼。