第二節(jié)　鞏膜炎

一、前鞏膜炎

（一）發(fā)病特點：病變位于赤道前方的鞏膜。前鞏膜炎的病變位于赤道部前，雙眼先后發(fā)病。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)周，反復(fù)發(fā)作，病程遷延可達數(shù)月或數(shù)年。

常見于青年人，女性多于男性。雙眼可先后發(fā)病。自覺眼部疼痛十分劇烈，有刺激癥狀。如病變發(fā)生在眼外肌附著處，眼球運動時疼痛更甚。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、疼痛：眼部疼痛、壓痛，有刺激癥狀。部分病例夜間疼痛更明顯，甚至使病人“痛醒”。病變位于直肌附著處時，眼球運動可使疼痛加劇。有時也可表現(xiàn)同側(cè)頭痛。

2、視力可輕度下降，眼壓略有增高。

3、鞏膜病灶：充血的鞏膜血管走行紊亂，不可推動。由于深部鞏膜血管網(wǎng)擴張，病變部位可呈現(xiàn)紫羅蘭色外觀。裂隙燈下可見鞏膜表層和鞏膜本身均有水腫。若出現(xiàn)無血管區(qū)域，提示閉塞性脈管炎，預(yù)后不良。炎癥消退后，病變區(qū)鞏膜被瘢痕組織代替，鞏膜變薄，葡萄膜顏色顯露而呈藍色。

4、合并癥：可并發(fā)葡萄膜炎、角膜炎、白內(nèi)障，因房角粘連可形成繼發(fā)性青光眼。

（三）診斷要點：前鞏膜炎可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性、彌漫性和壞死性3種類型。

1、結(jié)節(jié)性前鞏膜炎：占鞏膜炎的44%。局部鞏膜呈紫紅色充血，炎癥侵潤與腫脹，形成節(jié)樣隆起。結(jié)節(jié)質(zhì)硬，壓痛，不能推動。40%病例可有數(shù)個結(jié)節(jié)，并可伴有表層鞏膜炎。

2、彌漫性前鞏膜炎：本病相對良性，占40%。鞏膜呈彌漫性充血，球結(jié)膜水腫。在60%的

病例，炎癥累及部分鞏膜，而40%的病變累及整個前鞏膜。

3、壞死性鞏膜炎：是一種破壞性較大、常引起視力損害的鞏膜炎癥，約占14%。本型常雙眼發(fā)病，病程長短不一，部分病人伴有嚴(yán)重的自身免疫性疾病。60%的病人可發(fā)生眼部和全身并發(fā)癥，40%導(dǎo)致視力喪失，29%在發(fā)病5年內(nèi)多因血管炎而死亡。發(fā)病初期，表現(xiàn)為局部鞏膜炎性斑塊，病灶邊緣炎性反應(yīng)較中心重。眼痛明顯，與鞏膜炎癥的征象不成比例。病理改變?yōu)殪柲ね鈱友�管發(fā)生閉塞性脈管炎，病灶及其周圍出現(xiàn)無血管區(qū)，受累鞏膜可壞死變薄，透顯出脈絡(luò)色澤。如果未及時治療，鞏膜病變可迅速向后和向周圍蔓延擴展。炎癥消退后，鞏膜可呈藍灰色外觀，且有粗大的吻合血管圍繞病灶區(qū)。另有一種炎性征象不明顯的壞死性鞏膜炎，主要表現(xiàn)為進行性鞏膜變薄、軟化和壞死。雖然自發(fā)性穿孔較少見，但輕微外傷，或眼內(nèi)壓增高，即可能導(dǎo)致鞏膜穿孔，因此本病又名串口性鞏膜軟化癥恩，多數(shù)病人伴有長期的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

（四）治療方案：

1、病因治療 如有感染存在，可應(yīng)用抗生素。

2、抗炎治療

①局部滴用糖皮質(zhì)激素：可能減輕結(jié)節(jié)性或彌漫性前鞏膜炎的炎性反應(yīng)。

②非甾體消炎藥：僅局部滴不能控制鞏膜炎，可根據(jù)病情選用，如吲哚美辛口服，25－50mg，2－3次/日，�？裳杆倬徑庋装Y和疼痛。

③全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：應(yīng)適量口服，用于嚴(yán)重病例，或鞏膜出現(xiàn)無血管區(qū)。禁用結(jié)膜下注射，以防造成鞏膜穿孔。

④免疫抑制劑：可考慮采用，如果鞏膜有穿孔的危險，環(huán)磷酰胺有一定療效。⑤如并發(fā)虹膜睫狀體炎，應(yīng)以阿托品散瞳。

3、異體鞏膜移植術(shù) 用于壞死或穿孔的鞏膜部位。

二、后鞏膜炎

（一）發(fā)病特點：后鞏膜炎為發(fā)生于赤道后方鞏膜的一種肉芽性炎癥。本病臨床少見，僅占鞏膜炎的2％，單眼發(fā)病為多，一般眼前部無明顯改變，診斷較困難。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、有程度不同的眼痛和壓痛，也可以表現(xiàn)為頭痛。

2、視力減退。

3、眼瞼及球結(jié)膜水腫，充血部分不明顯或無充血，眼球可輕度突出，因眼外肌受累可致眼球運動受限，以及復(fù)視。

4、若合并葡萄膜炎、玻璃體渾濁、視盤水腫、滲出性視網(wǎng)膜脫離時，視力明顯下降。如脈絡(luò)膜顯著增厚，可有繼發(fā)性閉角型青光眼。

（三）診斷要點：本病應(yīng)與眶蜂窩織炎和Graves眼病鑒別。

1、眶蜂織炎眼球突出更明顯，并伴有發(fā)熱、血象異常等全身中毒癥狀。

2、Graves眼病的B超、CT掃描檢查可發(fā)現(xiàn)眼外肌及后部鞏膜增厚有助于診斷。

（四）治療方案：

1、病因治療：如有感染存在，可應(yīng)用抗生素。

2、抗炎治療：

①局部滴用糖皮質(zhì)激素：可能減輕結(jié)節(jié)性或彌漫性前鞏膜炎的炎性反應(yīng)。

②非甾體消炎藥：僅局部滴不能控制鞏膜炎，可根據(jù)病情選用，如吲哚美辛口服，25－50mg，2－3次/日，常可迅速緩解炎癥和疼痛。

③全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：應(yīng)適量口服，用于嚴(yán)重病例，或鞏膜出現(xiàn)無血管區(qū)。禁用結(jié)膜下注射，以防造成鞏膜穿孔。

④免疫抑制劑：可考慮采用，如果鞏膜有穿孔的危險，環(huán)磷酰胺有一定療效。

⑤如并發(fā)虹膜睫狀體炎，應(yīng)以阿托品散瞳。

3、異體鞏膜移植術(shù) 用于壞死或穿孔的鞏膜部位。