一、過敏性結(jié)膜炎
（一）發(fā)病特點(diǎn)：過敏性結(jié)膜炎又稱為變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎，是結(jié)膜對(duì)外界變應(yīng)原產(chǎn)生的一種超敏反應(yīng)。主要包括Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)及Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，其中以Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)所致的過敏性結(jié)膜炎最常見。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)所致的過敏性結(jié)膜炎呈速發(fā)型，主要指過敏性結(jié)膜炎包括季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎、常年性過敏性結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎、春季角結(jié)膜炎、異位性角結(jié)膜炎等；Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)所致的過敏性結(jié)膜炎呈遲發(fā)型，主要有泡性結(jié)膜炎。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、過敏性結(jié)膜炎最常見的癥狀是眼癢，幾乎所有的過敏性結(jié)膜炎患者均可出現(xiàn)，其中春季角結(jié)膜炎通常表現(xiàn)最為明顯。其他癥狀有流淚、灼熱感、畏光及分泌物增加等。分泌物多為黏液性。一些較嚴(yán)重的過敏性結(jié)膜炎，如春季角結(jié)膜炎及異位性角結(jié)膜炎有時(shí)可以出現(xiàn)視力下降。
2、過敏性結(jié)膜炎最常見的體征為結(jié)膜充血。結(jié)膜乳頭增生是另一個(gè)常見的體征，乳頭多出現(xiàn)于上瞼結(jié)膜。巨乳頭性結(jié)膜炎及春季角結(jié)膜炎增生的乳頭有其特異的形態(tài)特征。異位性角結(jié)膜炎常出現(xiàn)結(jié)膜纖維化（瘢痕）改變。季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎發(fā)作時(shí)還可出現(xiàn)結(jié)膜水腫，在兒童尤為多見。角膜損害以春季角結(jié)膜炎及異位性角結(jié)膜炎最常見。
（三）診斷要點(diǎn)：許多過敏性結(jié)膜炎缺乏特異性的癥狀與體征。診斷時(shí)需要仔細(xì)詢問病史，如家族及個(gè)人過敏史、用藥史、接觸鏡配戴史、發(fā)病的季節(jié)、發(fā)病的時(shí)間與快慢，病程的長(zhǎng)短等，同時(shí)密切結(jié)合其臨床表現(xiàn)，必要時(shí)需輔以實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)一些不典型的病例可做結(jié)膜的病理活檢或結(jié)膜刮片做細(xì)胞學(xué)檢查。大多數(shù)病例發(fā)作期常見較多嗜酸性粒細(xì)胞，或由于嗜酸性粒細(xì)胞變性崩解核消失而遺留成堆的嗜酸性顆粒，同樣有診斷意義。此外可作血清或淚液的IgE含量測(cè)定，不但可協(xié)助診斷，還可做預(yù)測(cè)病程的指標(biāo)。
（四）治療方案：治療的目的是為了減輕臨床癥狀及避免后遺癥發(fā)生，同時(shí)應(yīng)注意避免醫(yī)源性并發(fā)癥的產(chǎn)生。
1.一般治療脫離變應(yīng)原是最為理想有效的治療手段。應(yīng)盡量避免與可能的變應(yīng)原接觸。如清除房間的破布及毛毯，注意床上衛(wèi)生，使用殺蟲劑消滅房間的蟲螨，在花粉傳播季節(jié)避免接觸草地、樹花等，停戴或更換優(yōu)質(zhì)的接觸鏡與護(hù)理液。眼瞼冷敷可以暫時(shí)緩解癥狀。
2.藥物治療
（1）抗組胺藥常用口服藥物有苯海拉明、氯苯那敏、異丙嗪等�？菇M胺藥與血管收縮劑聯(lián)合使用，往往可以取得更好的治療效果如潤(rùn)潔那素達(dá)等。
（2）肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑 常用的有色甘酸二鈉及奈多羅米等。肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑的總體治療效果雖不及抗組胺藥，但其對(duì)抑制流淚似乎更有效。最好在接觸過敏原之前使用。
（3）非甾體類抗炎藥 在過敏性疾病發(fā)作的急性階段及間歇階段均可使用，對(duì)緩解眼癢、結(jié)膜充血、流淚等眼部癥狀及體征均顯示出一定的治療效果，它還可以減少激素的使用劑量，常用的有吲哚美辛（雙氯芬酸鈉）、阿司匹林等。
（4）血管收縮劑 局部使用的常用藥物有腎上腺素萘甲唑林、羥甲唑林、四氫唑林等，可改善眼部不適，減輕眼表充血。
（5）糖皮質(zhì)激素 嚴(yán)重的過敏性結(jié)膜炎使用其他藥物治療無效時(shí)才考慮使用，且使用時(shí)間不宜太長(zhǎng)，以免引起白內(nèi)障、青光眼單胞病毒感染、真菌感染及角膜上皮愈合延遲等并發(fā)癥。常用的有地塞米松、倍他米松及氟米龍等。
（6）免疫抑制劑 主要有環(huán)孢霉素A及FK506對(duì)于一些嚴(yán)重的需要使用激素的春季角結(jié)膜炎病例，局部應(yīng)用2%的環(huán)孢霉素A可以很快控制局部炎癥及減少激素的使用量。但是，在停藥后易復(fù)發(fā)。
3.脫敏治療此法主要用于季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎，對(duì)于其他亞型的過敏性結(jié)膜炎，其治療效果往往并不理想，因而很少采用。
4.冷凍療法此法主要用于春季角結(jié)膜炎。冷凍治療常用于上瞼結(jié)膜，將溫度降至－80℃～－30℃，持續(xù)30秒。冷凍治療可以重復(fù)使用2～3次。
二、春季角結(jié)膜炎
（一）發(fā)病特點(diǎn)：春季角結(jié)膜炎(VKC)又名春季卡它性結(jié)膜炎、季節(jié)性結(jié)膜炎等，是反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)慢性眼表疾病，占變應(yīng)性眼病的0.5%，有環(huán)境和種族傾向。主要影響兒童和青少年，20歲以下男性多見，嚴(yán)重者危害角膜，可損害視力。
（二）臨床表現(xiàn)：臨床上分為瞼結(jié)膜型、角結(jié)膜緣型及混合型3種�；颊哐鄄科姘W，粘絲狀分泌物，夜間癥狀加重�？捎屑易暹^敏史。
1、瞼結(jié)膜型：特點(diǎn)是瞼結(jié)膜呈粉紅色，上眼瞼結(jié)膜巨大乳頭扁平，呈鋪路石樣排列，形狀不一，包含有毛細(xì)血管叢林。下瞼結(jié)膜可出現(xiàn)彌散的小乳頭。嚴(yán)重者上瞼結(jié)膜可有偽膜形成。除非進(jìn)行冷凍、放療和手術(shù)切除乳頭等創(chuàng)傷性治療措施，一般發(fā)福發(fā)作后結(jié)膜乳頭可完全消退，不遺留瘢痕。
2、角結(jié)膜緣型：更覺于黑色人種。上下瞼結(jié)膜均出現(xiàn)小乳頭。重要的表現(xiàn)是在角膜緣有黃褐色或污紅色膠樣增生，以上方角膜緣明顯。
3、混合型：瞼結(jié)膜和角膜緣同時(shí)出現(xiàn)上述兩型所見。
（三）診斷要點(diǎn)：
（1）根據(jù)本病的特點(diǎn)，季節(jié)性反復(fù)發(fā)作，奇癢；多為青少年，男多于女，病程長(zhǎng)，能自愈以及典型的體征，診斷并不困難；
（2）上瞼結(jié)膜乳頭增生呈扁平的鋪路石樣或角膜緣部膠樣增生；
（3）顯微鏡下結(jié)膜刮片每高倍視野出現(xiàn)超過2個(gè)嗜酸性粒細(xì)胞，即可作出診斷。
（四）治療方案：春季角結(jié)膜炎是一種自限性疾病，短期用藥可減輕癥狀，長(zhǎng)期用藥則對(duì)眼部組織有損害作用。（可參考過敏性結(jié)膜炎的治療）。病人治療效果不佳時(shí)，可考慮移居寒冷地區(qū)。經(jīng)過一系列藥物治療（抗組胺藥、血管收縮劑）仍有強(qiáng)烈畏光、以至于無法正常生活和頑固病例，使用2％環(huán)胞霉素眼藥水，特別是0.05％FK－506滴眼液，有良好的治療效果。對(duì)花粉和其它過敏原進(jìn)行脫敏治療效果尚不肯定。對(duì)伴發(fā)的葡萄球菌瞼緣炎和結(jié)膜炎，要給予相應(yīng)治療。
三、季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎
（一）發(fā)病特點(diǎn)：又名枯草熱性結(jié)膜炎，是眼部過敏性疾病最常見的類型，其致敏原主要為植物的花粉。該病主要特征是季節(jié)性發(fā)作（通常在春季）；通常雙眼發(fā)病，起病迅速，在接觸致敏原時(shí)發(fā)作，脫離致敏原后癥狀很快緩解或消失。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、最常見的癥狀為眼癢，幾乎所有的患者均可出現(xiàn)，輕重程度不一。也可有異物感、燒灼感、流淚、畏光及粘液性分泌物等表現(xiàn)，高溫環(huán)境下癥狀加重。
2、主要體征為結(jié)膜充血及非特異性瞼結(jié)膜乳頭增生，有時(shí)合并有結(jié)膜水腫或眼瞼水腫，小孩更易出現(xiàn)。很少影響角膜，偶有輕微的點(diǎn)狀上皮性角膜炎的表現(xiàn)。許多患者有過敏性鼻炎及支氣管哮喘病史。
（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)即可診斷。
（四）治療方案：（可參考過敏性結(jié)膜炎的治療）。如果致敏原已經(jīng)明確，可以考慮使用脫敏治療。對(duì)于因植物花粉及雜草引起的過敏性結(jié)膜炎其效果相對(duì)較佳。但對(duì)于許多其它原因引起的過敏性結(jié)膜炎患者，其治療效果往往并不理想。
四、常年性過敏性結(jié)膜炎
（一）發(fā)病特點(diǎn)：遠(yuǎn)比季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎少見。致敏原通常為房屋粉塵、蟲螨、動(dòng)物的皮毛、棉麻及羽毛等。
（二）臨床表現(xiàn)：與季節(jié)性相似。由于抗原常年均有，故其癥狀持續(xù)存在，一些病人有季節(jié)性加重現(xiàn)象。眼部癥狀通常比季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎輕微。檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)結(jié)膜充血、乳頭性結(jié)膜炎合并少許濾泡、一過性眼瞼水腫等。一些患者可能沒有明顯的陽性體征。
（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)即可確診。
（四）治療方案：治療手段基本同過敏性結(jié)膜炎。由于致敏原常年存在，因此通常需要長(zhǎng)期用藥。常用的藥物為抗組胺藥物及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，糖皮質(zhì)激素僅在炎癥惡化其它治療無效時(shí)才使用，且不宜長(zhǎng)期使用。脫敏治療效果往往很不理想，故很少采用。
五、巨乳頭性結(jié)膜炎
（一）發(fā)病特點(diǎn)：巨乳頭性結(jié)膜炎是由于長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡或義眼而引起的一種變應(yīng)性結(jié)膜炎。其病因是由于細(xì)菌或其他蛋白顆粒吸附于鏡片或義眼表面，這些物質(zhì)作為變應(yīng)原，激發(fā)了疾病的發(fā)生。結(jié)膜囊分泌物細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)與過敏因素有關(guān)的嗜酸性粒細(xì)胞增多。盡管治療過程中癥狀體征消退緩慢，但預(yù)后良好，很少視力受損。
（二）臨床表現(xiàn)：
1.患者眼奇癢、流淚。
2.上瞼結(jié)膜見硬而扁平的乳頭如鋪路石子樣排列，伴有黏絲狀分泌物。
（三）診斷要點(diǎn)：
1.有長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡或義眼病史。
2.患者眼奇癢、流淚。
3.上瞼結(jié)膜見硬而扁平的巨大乳頭。
（四）治療方案：
1.停用角膜接觸鏡或義眼。
2.局部應(yīng)用、皮質(zhì)類固醇滴眼液、色甘酸鈉滴眼液、抗生素滴眼液、抗生素眼膏。
六、泡性角結(jié)膜炎
（一）發(fā)病特點(diǎn)：泡性角結(jié)膜炎是由微生物蛋白質(zhì)引起的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性疾病。主要發(fā)生于春夏季節(jié)。特點(diǎn)為結(jié)膜、角膜緣上皮下反復(fù)出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣細(xì)胞浸潤(rùn)，病變中央坯脫落后形成潰瘍，結(jié)節(jié)周圍呈現(xiàn)局性充血。本病可自愈，但極易復(fù)發(fā)。尤其雙眼患者，病變交替反復(fù)，可達(dá)數(shù)月數(shù)年之久。一般預(yù)后良好，病變位于角膜中央部時(shí)，可造成不同程度的視力損害。
（二）臨床表現(xiàn)：泡性角結(jié)膜炎僅有異物感或灼熱感，如侵及角膜則有嚴(yán)重的畏光、流淚、刺痛和瞼痙攣等癥狀。根據(jù)病變侵犯的部位，臨床上本病可分為：
1.泡性結(jié)膜炎：發(fā)生在球結(jié)膜的結(jié)節(jié)呈灰紅色，直徑約1～4mm，結(jié)節(jié)周圍限局性結(jié)膜充血。結(jié)節(jié)易破潰，頂端形成潰瘍。隨后上皮細(xì)胞由邊緣向內(nèi)生長(zhǎng)，1周左右潰瘍愈合，一般不留瘢痕。在較嚴(yán)重的病例，有時(shí)形成較大的潰瘍，病變可深及淺層鞏膜，愈合后遺留瘢痕。少數(shù)在瞼結(jié)膜或瞼緣部出現(xiàn)泡性潰瘍，常見于維生素A缺乏者。
泡性結(jié)膜炎
2.泡性角結(jié)膜炎：結(jié)節(jié)位于角膜緣，表現(xiàn)為灰白色圓形浸潤(rùn)，邊界清楚，易形成潰瘍。愈合后角膜遺留不透明瘢痕，使角膜緣不整齊。有時(shí)在角膜緣及其附近球結(jié)膜上出現(xiàn)多數(shù)粟粒樣細(xì)小結(jié)節(jié)，沿角膜緣排列，稱粟粒性泡性角結(jié)膜炎。這些結(jié)節(jié)可不經(jīng)破潰即消失，也可互相融合形成潰瘍。
3.束狀角膜炎：反復(fù)發(fā)作后皰疹可向中央進(jìn)犯，新生血管也隨之長(zhǎng)入，痊愈后遺留帶狀薄翳，血管逐漸萎縮。
束狀角膜炎
三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)典型的角膜緣或球結(jié)膜處實(shí)性結(jié)節(jié)樣小泡，其周圍充血等相應(yīng)癥狀可確診。
四、治療方案：治療誘發(fā)此病的潛在性疾病，局部糖皮質(zhì)激素眼藥水滴眼，結(jié)合菌體蛋白引起的泡性結(jié)膜炎對(duì)激素治療敏感，使用激素后24h內(nèi)主要癥狀減輕，繼用24h病灶消失，伴有相鄰組織的細(xì)菌感染要給予抗生素治療，補(bǔ)充各種維生素，并注意營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，對(duì)于反復(fù)屬束狀角膜炎引起角膜瘢痕導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降的患者可以考慮行角膜移植術(shù)。
七、自身免疫性結(jié)膜炎
（一）sjogren綜合征
1、發(fā)病特點(diǎn)：是一種累及全身多系統(tǒng)的疾病，該癥候群包括：干眼癥、口干、結(jié)締組織損害（關(guān)節(jié)炎）。三個(gè)癥狀中兩個(gè)存在即可診斷。絕經(jīng)期婦女多發(fā)。淚腺有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，造成淚腺增生，結(jié)構(gòu)功能破壞。
2、臨床表現(xiàn)：SS導(dǎo)致干眼癥狀。瞼裂區(qū)結(jié)膜充血、刺激感，有輕度結(jié)膜炎癥和粘絲狀分泌物，角膜上皮點(diǎn)狀缺損，多見于下方角膜，絲狀角膜炎也不少見，疼痛有朝輕暮重的特點(diǎn)。淚膜消失，淚液分泌試驗(yàn)異常，結(jié)膜和角膜虎紅染色及麗絲胺綠染色陽性有助于臨床診斷。
3、診斷要點(diǎn)： 唾液腺組織活檢有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合臨床癥狀可確診。
4、治療方案：主要為對(duì)癥治療，緩解癥狀，治療措施要有針對(duì)性�？刹捎萌斯I液，封閉淚點(diǎn)，濕房鏡等措施。詳見眼表疾病章節(jié)干眼病相關(guān)內(nèi)容。
(二)Stevens-Johnson綜合征
1、發(fā)病特點(diǎn)：Stevens－Johnson綜合征發(fā)病與免疫復(fù)合物沉積在真皮和結(jié)膜實(shí)質(zhì)中有關(guān)。部分藥物如氨苯磺胺，抗驚厥藥，水楊酸鹽，青霉素，氨芐青霉素和異煙肼；或單皰病毒、金黃色葡萄球菌、腺病毒感染可誘發(fā)此病。
2、臨床表現(xiàn)：
（1）全身表現(xiàn)：該病的特征是粘膜和皮膚的多形性紅斑，該病好發(fā)于年青人，35歲以后很少發(fā)病�；颊呓佑|了敏感藥物或化合物后，在出現(xiàn)眼部和皮膚損害之前，可有發(fā)熱、頭痛或上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，嚴(yán)重者可伴有高熱、肌肉痛、惡心、嘔吐、腹瀉和游走性關(guān)節(jié)痛、咽炎。數(shù)天后，發(fā)生皮膚和粘膜損害，典型病程持續(xù)4～6周。
（2）眼部表現(xiàn)：分成急性和慢性兩類。急性期患者主訴有眼疼刺激，分泌物和畏光等。雙眼結(jié)膜受累。最初表現(xiàn)為粘液膿性結(jié)膜炎和淺層鞏膜炎，急性期角膜潰瘍少見，某些病人可以出現(xiàn)嚴(yán)重的前部葡萄膜炎。強(qiáng)烈的眼表炎癥反應(yīng)導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞的丟失，造成粘蛋白缺乏，淚膜穩(wěn)定性下降，結(jié)膜杯狀細(xì)胞破壞加上淚腺分泌導(dǎo)管的瘢痕性阻塞可致嚴(yán)重干眼。結(jié)膜炎癥引起的內(nèi)翻、倒睫和瞼緣角化導(dǎo)致角膜慢性刺激，由此而致持續(xù)性上皮損害，患者角膜血管瘢痕化，嚴(yán)重影響視力。
3、診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)以及免疫學(xué)相關(guān)檢查可確診。
4、治療方案：全身使用糖皮質(zhì)激素可延緩病情進(jìn)展，局部激素使用對(duì)眼部損害治療無效，還可能致角膜融解、穿孔。結(jié)膜炎分泌物清除后給予人工淚液可減輕不適癥狀。出現(xiàn)倒睫和瞼內(nèi)翻要手術(shù)矯正。
（三）瘢痕性類天皰瘡
1、發(fā)病特點(diǎn)：病因未明，治療效果不佳的一種非特異性慢性結(jié)膜炎，伴有口腔、鼻腔、瓣膜和皮膚的病灶。女性患者嚴(yán)重程度高于男性。部分有自行減輕的趨勢(shì)。
2、臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的中度、非特異性的結(jié)膜炎，偶爾出現(xiàn)粘液膿性的改變。特點(diǎn)為結(jié)膜病變形成瘢痕，造成瞼球粘連，特別是下瞼，以及瞼內(nèi)翻、倒睫等。結(jié)膜炎癥的反復(fù)發(fā)作可以損傷杯細(xì)胞，結(jié)膜瘢痕阻塞淚腺導(dǎo)管的分泌。淚液中水樣液和粘蛋白的缺乏最終導(dǎo)致干眼。合并瞼內(nèi)翻和倒睫時(shí)，出現(xiàn)角膜損傷，角膜血管化、瘢痕加重、潰瘍、眼表上皮鱗狀化生。
3、診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)膜活檢有嗜酸性粒細(xì)胞，基底膜有免疫熒光陽性物質(zhì)（IgG、IgM、IgA）等可診斷。在某些類天皰瘡患者的血清中可以檢測(cè)到抗基底膜循環(huán)抗體。根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為：
I期結(jié)膜下纖維化；
II期穹隆部縮窄；
III期瞼球粘連；
IV期廣泛的瞼球粘連而導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙。
4、治療方案：治療應(yīng)在瘢痕形成前就開始，減少組織受損程度�？诜北巾亢兔庖咭种苿┉h(huán)磷酰胺等對(duì)部分患者有效。近年有研究認(rèn)為靜脈注射免疫球蛋白可以治療包括類天皰瘡在內(nèi)的自身免疫性疾病。病程長(zhǎng)者多因角膜干燥，完全性瞼球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥失明，可酌情行眼表重建手術(shù)。
第五節(jié) 免疫性結(jié)膜炎