第三節(jié)　眼異物傷

一、眼球外異物傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：眼外傷后異物存留在眼球以外組織的情況稱為球外異物，主要包括眼瞼異物、淚器異物、角膜異物、結(jié)膜異物和眶內(nèi)異物。不同性質(zhì)的異物在眼的不同部位所引起的損傷及其處理各有不同。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、眼瞼和淚器異物：眼瞼異物一般有明顯的眼瞼外傷，可為裂傷或貫通性眼瞼損傷，傷口疼痛、出血。如伴有淚器的損傷或異物，可出現(xiàn)傷眼腫脹、疼痛、無淚、流淚或流膿等癥狀。

2、角膜異物：角膜異物在眼外傷中占第二位，約占眼外傷的40%。角膜異物患者一般都有不同程度的眼部不適、疼痛、摩擦感、畏光、流淚等自覺癥狀，其程度輕重與角膜組織損傷和輕重直接相關(guān)。如果異物正位于瞳孔區(qū)或該處角膜被損傷，亦可造成視力損害。除了上述自覺癥狀以外，角膜異物往往還伴有結(jié)膜充血、角膜浸潤(rùn)混濁等表現(xiàn)，角膜組織損傷嚴(yán)重者還可以出現(xiàn)角膜水腫及后彈力層和內(nèi)皮層的改變。如果異物存留較久，合并或繼發(fā)感染，還會(huì)發(fā)生角膜炎或角膜潰瘍的一系列臨床表現(xiàn)。存留較久的鐵質(zhì)異物，常有銹環(huán)或銹斑出現(xiàn)。刺入較深或部分進(jìn)入前房的角膜異物，也可引起某些內(nèi)眼反應(yīng)，如反應(yīng)性虹膜炎、房水滲漏、虹膜損傷、晶狀體損傷，甚至外傷性白內(nèi)障等。

3、結(jié)膜異物：結(jié)膜異物可以存留在結(jié)膜囊的任何部位，但常見為上瞼的瞼板下溝、穹窿部、半月皺襞等處。異物可在結(jié)膜表面，亦可在結(jié)膜下。單純結(jié)膜異物的臨床癥狀隨異物所在的位置而異，位于上瞼的瞼板下溝者，瞬目動(dòng)作時(shí)摩擦角膜而引起嚴(yán)重的刺激癥狀。而位于穹窿或半月襞及結(jié)膜下異物，由于不接觸角膜，可以不出現(xiàn)明顯的癥狀，故常因此而被漏診。有時(shí)直至引起化膿才被發(fā)現(xiàn)。

4、眶內(nèi)異物：眶內(nèi)異物較眼內(nèi)異物發(fā)生少，為眼內(nèi)異物的3.1%～24.14%。臨床上主要表現(xiàn)為機(jī)械性損傷、細(xì)菌感染、化學(xué)損傷和機(jī)體對(duì)異物的生理反應(yīng)。經(jīng)眼瞼入眶的異物傷，常見皮膚穿孔傷、出血和水腫；經(jīng)結(jié)膜進(jìn)入者，一般可見穹窿部結(jié)膜裂口，小的裂傷口不易被發(fā)現(xiàn)，被結(jié)膜下出血掩蓋；經(jīng)眼球入眶者，可見眼球穿孔傷、眼內(nèi)出血、視力下降等癥狀；異物嵌于眼外肌時(shí)，立即出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視；異物傷及視神經(jīng)時(shí)，視力銳減而眼底無明顯改變；當(dāng)合并有眶骨折或顱眶聯(lián)合傷時(shí)，伴有顱腦癥狀。

（三）診斷要點(diǎn)：詳細(xì)詢問病史，首先詢問有無外傷史，對(duì)有外傷史者，應(yīng)進(jìn)一步詢問受傷時(shí)間、外傷的種類、致傷物的性質(zhì)和大小等。少數(shù)眼外傷患者初診時(shí)未敘述眼外傷病史，若在檢查中發(fā)現(xiàn)有眼外傷體征，亦應(yīng)進(jìn)一步追問或幫助啟發(fā)回憶眼部受傷的情況。通過普通斜照法和裂隙燈顯微鏡發(fā)現(xiàn)角膜和結(jié)膜上的異物。而眶內(nèi)異物則需要借助常規(guī)X線檢查、CT、MRI和超聲波等影像學(xué)檢查方法進(jìn)行診斷。一般認(rèn)為，凡有開放性眼眶損傷并可疑異物存留，均應(yīng)進(jìn)行眼眶影像學(xué)檢查。

（四）治療方案：

1、摘除異物；

2、消炎抗感染治療。

二、眼內(nèi)異物

（一）發(fā)病特點(diǎn)：眼內(nèi)異物是一種特殊的眼外傷，較一般眼球旁穿通傷有更大的危害性。異物進(jìn)入眼球，除了在受傷時(shí)所引起的機(jī)械性損傷外，由于異物的存留增加了對(duì)眼球的危害。有外傷史，特別是以錘敲擊和爆炸致傷者眼內(nèi)異物的可能性最大。此外，機(jī)床上的飛屑和射擊的各種彈丸也是常見的致傷物。樹枝、竹簽、細(xì)木棍或細(xì)金屬絲等的刺傷，也可能其尖端折斷而留在眼球球內(nèi)。

（二）臨床表現(xiàn)：有外傷史，特別是以錘敲擊和爆炸致傷者眼內(nèi)異物的可能性最大。此外，機(jī)床上的飛屑和射擊的各種彈丸也是常見的致傷物。樹枝、竹簽、細(xì)木棍或細(xì)金屬絲等的刺傷，也可能其尖端折斷而留在眼球球內(nèi)。

1、眼球穿通傷：異物進(jìn)入眼球必然先造成眼球穿通傷。眼球穿通傷是眼內(nèi)異物診斷的重要依據(jù)和必有的表現(xiàn)。

2、異物或其通道的表現(xiàn)：

（1）前房異物：多位于虹膜的表面或角膜的后層。少數(shù)異物位于虹膜的層間，不易發(fā)現(xiàn)。

（2）晶體異物：晶體及其囊上的異物易于發(fā)現(xiàn)。如晶體已有輕度渾濁或異物為透明的，不易判斷時(shí)可用檢眼鏡檢法（透照法）檢查，由異物的遮光而顯示暗影。

（3）睫狀體異物：除了位于睫狀體平坦部的后部異物可用間接檢眼鏡加鞏膜壓迫法可能看出者外，其余則需用UBM（超聲生物顯微鏡）進(jìn)行診斷。

（4）前部玻璃體的異物：用良好的焦點(diǎn)照明或裂隙燈顯微鏡觀察易于發(fā)現(xiàn)。接近眼球壁者須用間接檢眼鏡或三面鏡檢查。但如有玻璃體出血、渾濁或外傷性白內(nèi)障、角膜渾濁、虹膜粘連、瞳孔不能散大等而異物不能直接看到時(shí)，則需用上述的檢查方法進(jìn)行診斷。

（5）眼球后部的異物：如屈光介質(zhì)尚透明，往往可在后部玻璃體、視網(wǎng)膜或視盤（視乳頭）上發(fā)現(xiàn)異物或包括異物的機(jī)化團(tuán)。僅少部分眼球后段異物可用上述方法直接看到，其余大部分則需依靠各種特殊診斷方法可確定診斷。

（6）異物通道的發(fā)現(xiàn)：如不能直接看到異物，則可試行尋找異物進(jìn)入眼球內(nèi)的通道。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及借助影像學(xué)檢查即可確診。

（四）治療方案：眼內(nèi)異物的摘出因異物有無磁性而有不同的方法。異物滴出是為了恢復(fù)和保存視力，摘出手術(shù)僅是手段而不是目的。一切操作都應(yīng)極其慎重，力求減少組織的損傷，為恢復(fù)和保持視力創(chuàng)造條件。

1、前房異物的摘出：前房異物一般可自異物所在經(jīng)線的角膜緣切口，以電磁鐵吸出。

角膜后的異物，也可先縮瞳。而于異物所在處的角膜上小心切口而吸出。

2、后房異物的摘出：如已有外傷性的白內(nèi)障，則可于異物的對(duì)側(cè)角膜緣作圈套的切口，電磁鐵在切口處或進(jìn)少許將異物吸出。如晶體完全透明，則可于異物所在處的角膜緣作切口，并切開虹膜根部而吸出異物。

3、晶體異物的摘出：如已有白內(nèi)障，則在白內(nèi)障摘除手術(shù)時(shí)一并摘出異物。在做囊外摘除術(shù)時(shí)，術(shù)中可先摘出異物，再娩出白內(nèi)障，以免手術(shù)中異物丟失或嵌于前房角。異物和白內(nèi)障摘除后，還可以植入人工晶體。

如晶體尚透明，則術(shù)中先用電磁鐵（有時(shí)須用巨大電磁鐵）將異物吸至距前極2～3mm處的前囊下。然后使之突然躍起，在經(jīng)處穿破前囊進(jìn)入前房。立即縮瞳，按前房異物滴出方法摘出異物。術(shù)后再保持縮瞳數(shù)日。使形成虹膜后粘連，封閉前囊的傷口。防止外傷性白內(nèi)障的發(fā)生。亦可用氰基丙烯酸脂或血漿封閉前囊的傷口。

4、睫狀體異物的摘出：睫狀體前表面的異物可按后房異物摘出方法在角膜緣作切口，睫狀體其它部位的異物可由最近處的鞏膜上作切口吸收。

5、玻璃體內(nèi)飄浮異物的摘出：選擇適當(dāng)體位，要相應(yīng)經(jīng)線的睫狀體平坦部作切口，以電磁鐵自切口吸出異物。必要時(shí)可用磁棒接力法。如原有玻璃體渾濁而異物不可見。則先做玻璃體切除術(shù)，待看到異物時(shí)再進(jìn)入磁棒。