第一節(jié)　內(nèi)科疾病的眼部表現(xiàn)

一、動(dòng)脈硬化與高血壓

（一）發(fā)病特點(diǎn)：動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變動(dòng)脈硬化一般包括：①少年性動(dòng)脈硬化：多發(fā)生在50－60歲以上，為全身彌漫性動(dòng)脈中層玻璃樣變性和纖維樣變性。②動(dòng)脈粥樣硬化：主要損害大動(dòng)脈和中動(dòng)脈，也可累及小動(dòng)脈，最常見(jiàn)于主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈。在眼部多累及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈視神經(jīng)內(nèi)段、視盤(pán)篩板區(qū)及視盤(pán)附近的主干動(dòng)脈。③小動(dòng)脈硬化：是對(duì)血壓緩慢而持續(xù)升高的一種反應(yīng)性改變，常與高血壓同時(shí)存在。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化為老年性動(dòng)脈硬化和小動(dòng)脈硬化在一定程度上，反映了腦血管和全身其它血管系統(tǒng)的情況，又稱(chēng)動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變。主要表現(xiàn)為：①視網(wǎng)膜動(dòng)脈彌漫性變細(xì)、彎曲度增加、顏色變淡，動(dòng)脈反光增寬，血管走行平直；②動(dòng)靜脈交叉處可見(jiàn)靜脈隱蔽和靜脈斜坡現(xiàn)象；③視網(wǎng)膜，特別是后極部可見(jiàn)滲出和出血，一般不伴有水腫。

2、高血壓性視網(wǎng)膜病變(HRP)：

（1）慢性PRP：視網(wǎng)膜動(dòng)脈對(duì)高血壓的反應(yīng)是血管痙攣、狹窄，血管壁增厚，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)滲出、出血和棉絨斑。臨床上根據(jù)病變進(jìn)展和嚴(yán)重程度，將HRP分為四級(jí)：①Ⅰ級(jí)：主要為血管收縮、變窄。視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍輕度變窄。特別是小分支，動(dòng)脈反光帶增寬，有靜脈隱蔽表現(xiàn)，在動(dòng)靜脈交叉處透過(guò)動(dòng)脈看不到其下的靜脈血柱。②Ⅱ級(jí)主要為動(dòng)脈硬化。視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍和局限性縮窄，反光增強(qiáng)，呈銅絲或銀絲狀，動(dòng)靜脈交叉處表現(xiàn)為：隱匿合并偏移（Salus征），遠(yuǎn)端膨脹（靜脈斜坡）或被壓呈梭性（Gunn征），并可呈直角偏離；③Ⅲ級(jí)：主要為滲出，可見(jiàn)棉絨斑、硬性滲出、出血及廣泛微血管改變；④Ⅳ級(jí)：Ⅲ級(jí)改變基礎(chǔ)上，伴有視盤(pán)水腫和動(dòng)脈硬化的各種并發(fā)癥。

（2）急進(jìn)型HRP：多見(jiàn)于40歲以下青年。最主要的改變是視盤(pán)水腫和視網(wǎng)膜水腫，稱(chēng)為高血壓性視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變。同時(shí)可見(jiàn)失望波火焰狀出血、棉絨斑、硬性滲出及脈絡(luò)膜梗塞灶(Elschning斑)。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、以及眼底檢查即可確診。

（四）治療方案：主要是原發(fā)病的治療，見(jiàn)內(nèi)科相關(guān)章節(jié)。

二、糖 尿 病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)證之一。臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，將沒(méi)有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱(chēng)為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR）（或稱(chēng)單純型或背景型），而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱(chēng)為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DRP）。

（二）臨床表現(xiàn)：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的病變表現(xiàn)微動(dòng)脈瘤、出血斑點(diǎn)、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA），以及黃斑水腫等。廣泛缺血會(huì)引起視網(wǎng)膜或視盤(pán)的新生血管、視網(wǎng)膜前出血、體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離�；颊哂袊�(yán)重的視力障礙。由此還可導(dǎo)致白內(nèi)障、晶狀體曲光不正、虹膜睫狀體炎、虹膜紅變和新生血管型青光眼等，DRP是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及眼底檢查即可診斷。

（四）治療方案：見(jiàn)內(nèi)科糖尿病相關(guān)章節(jié)。

三、腎臟疾病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：腎病性視網(wǎng)膜病變多見(jiàn)于慢性或亞急性彌漫性腎小球腎炎合并高血壓的病人，在急性腎炎一般無(wú)視網(wǎng)膜改變。因?yàn)槭侨�身病，故病變多�?jiàn)于雙眼，疾病的眼底改變有視網(wǎng)膜血管痙攣，視網(wǎng)膜出血及滲出等，但病變?yōu)榭赡娴模�可因疾病的痊愈而正�！?/p>

（二）臨床表現(xiàn)：

1、患者有慢性或亞 急性腎小球腎炎 病史，伴有 高血壓 、 蛋白尿和水腫 等癥狀。

2、病人有不同程度的 視力下降和/或視物變形 。

3、眼底改變：視乳頭色淡、 水腫 ，邊界不清，視網(wǎng)膜血管明顯收縮，可呈銅絲狀或銀絲狀，高度收縮可使動(dòng)脈不易辨認(rèn)，經(jīng)常可發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈交叉壓跡現(xiàn)象，視乳頭四周或整個(gè)視網(wǎng)膜

水腫 ；疾病進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)視網(wǎng)膜棉絮狀滲出物與深度圓形或淺層火焰狀 出血 ；在黃斑區(qū)可呈典型的星芒狀滲出，嚴(yán)重的滲出，聚集于視網(wǎng)膜下可形成 視網(wǎng)膜脫離 。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及眼底檢查可確診。

（四）治療方案：見(jiàn)內(nèi)科腎臟疾病相關(guān)章節(jié)。

四、感染性心內(nèi)膜炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：感染性心內(nèi)膜炎是因心內(nèi)膜有炎性贅生物，脫落時(shí)會(huì)發(fā)生病灶轉(zhuǎn)移或機(jī)械性血管阻塞，當(dāng)栓子游走至眼部，就可導(dǎo)致眼部并發(fā)癥，且十分嚴(yán)重。

（二）臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)眼瞼和皮下出血點(diǎn)或出血斑，其中心部常呈灰白色；球結(jié)膜下點(diǎn)狀、線狀或火焰狀出血點(diǎn)；虹膜睫狀體炎或伴有前房積膿的內(nèi)源性眼內(nèi)眼；視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞等。出現(xiàn)膿毒性視網(wǎng)膜炎時(shí)，視盤(pán)附近有視網(wǎng)膜出血和滲出，出血大小、形狀不一，滲出多為圓形或橢圓形白點(diǎn)狀，單獨(dú)存在或位于出血斑中央，視盤(pán)充血和水腫，一般不超過(guò)3D。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及眼部表現(xiàn)可確診。

（四）治療方案：見(jiàn)內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)章節(jié)。

五、血 液 病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：當(dāng)各種血液病發(fā)展到有貧血發(fā)生時(shí)即可導(dǎo)致貧血性眼底病變，任何原因，任何類(lèi)型的嚴(yán)重貧血，均可出現(xiàn)相同的眼底改變，雙眼受害程度亦大致相同�？傮w而言，是因?yàn)槲⒀�環(huán)嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致眼底缺血，從而引發(fā)各種局部病變的產(chǎn)生。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、貧 血：其眼部表現(xiàn)為視力下降、視疲勞、視野缺損等癥；眼底改變的輕重取決于各類(lèi)貧血的嚴(yán)重程度、起病的緩急和個(gè)體反應(yīng)，通常呈火焰狀或點(diǎn)狀，也可為線狀或不規(guī)則狀出血，多位于后極部，視網(wǎng)膜顏色變淡，動(dòng)脈管徑正�；蛏约�(xì)，靜脈迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜水腫表現(xiàn)為眼底色淡，視網(wǎng)膜呈霧狀渾濁，視盤(pán)色淡，水腫，惡性貧血可出現(xiàn)缺血性是神經(jīng)病變或視神經(jīng)炎外觀，或表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮可致失明。其他表現(xiàn)還有結(jié)膜蒼白、球結(jié)膜出血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球震顫、瞳孔反應(yīng)遲鈍等。

2、白 血 病：常有的眼部表現(xiàn)為視力下降或失明，偶有視野缺損、夜盲和眼球突出。眼底改變，可又視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)、視網(wǎng)膜微血管瘤、視盤(pán)浸潤(rùn)水腫等。眼前段結(jié)膜下出血、自發(fā)性前房積血、假性前房積膿、虹膜浸潤(rùn)肥厚等。眼眶浸潤(rùn)造成眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、上瞼下垂、結(jié)膜充血水腫、眶緣綠色瘤（提示預(yù)后不良）。其他還有角膜潰瘍、玻璃體混濁、繼發(fā)青光眼及眼前段缺血等。

3、真性紅細(xì)胞增多癥：當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)顯著增加超過(guò)600萬(wàn)／mm3時(shí)，可出現(xiàn)眼部表現(xiàn)，視力短暫性模糊、夜視力障礙、視野缺損，可見(jiàn)閃光感、飛蚊癥、畏光、視疲勞及復(fù)視等癥，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張、呈紫紅色或紫黑色，動(dòng)脈管徑擴(kuò)大，血液粘滯度增高導(dǎo)致循環(huán)障礙表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈阻塞。眼瞼皮膚呈紫紅色，結(jié)膜血管擴(kuò)張充盈，可見(jiàn)小出血點(diǎn)，淺層鞏膜血管擴(kuò)張、虹膜血管擴(kuò)張，組織變厚。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及眼部表現(xiàn)可確診。

（四）治療方案：見(jiàn)內(nèi)科血液病相關(guān)章節(jié)。

六、結(jié) 核 病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：結(jié)核是一種古老的慢性傳染病，至今仍為重要的傳染病之一。結(jié)核病主要引起肺部感染，眼瞼，眼眶、淚器、結(jié)膜，角膜、鞏膜、葡萄膜，視網(wǎng)膜以及視神經(jīng)等眼部組織均可直接或間接受到感染。角膜可發(fā)生多種結(jié)核性病變。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、眼瞼結(jié)核：初期表現(xiàn)為大小不等的圓形結(jié)節(jié)，以后逐漸形成潰瘍及瘺管，經(jīng)久不愈。潰瘍?nèi)�愈后，常形成瘢痕引起瞼外翻。

2、結(jié)膜結(jié)核：可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。臨床表現(xiàn)根據(jù)患者全身的免疫狀況及局部組織的變態(tài)反應(yīng)而有不同的形態(tài)。有潰瘍型、結(jié)節(jié)型、乳頭增殖型、息肉型、結(jié)核瘤型及狼瘡型，可單獨(dú)發(fā)生，多為混合型。

3、角膜結(jié)核：①結(jié)核性角膜潰瘍：類(lèi)似匐行性角膜潰瘍;②角膜基質(zhì)炎：最常見(jiàn);③泡性角膜炎;④深層中央性角膜炎：與病毒性盤(pán)狀角膜炎相似。治療：局部應(yīng)用鏈霉素、黃降汞眼膏及散瞳。

4、葡萄膜結(jié)核：性虹膜睫狀體炎其虹膜表面可見(jiàn)koeppe結(jié)節(jié)，羊脂狀角膜后沉著物，罕見(jiàn)虹膜睫狀體團(tuán)球狀結(jié)核瘤。脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核是粟粒型肺結(jié)核的眼部表現(xiàn)，多見(jiàn)于小兒，表明機(jī)體抵抗力低下，病情嚴(yán)重。脈絡(luò)膜見(jiàn)有大小不一直徑約0.5～2.5mm的黃白色圓形病灶，微隆起，可分布于整個(gè)眼底，但多見(jiàn)于后極部。如伴有視乳頭周?chē)�視網(wǎng)膜水腫，對(duì)結(jié)核性腦膜炎診斷具有一定價(jià)值。

5、視網(wǎng)膜結(jié)核：①視網(wǎng)膜結(jié)核結(jié)節(jié)和脈絡(luò)膜結(jié)核同時(shí)存在;②結(jié)核性視網(wǎng)膜炎：可見(jiàn)黃白色滲出病灶及出血，靜脈擴(kuò)張等;③結(jié)核性視網(wǎng)膜靜脈周?chē)��?④結(jié)核性視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎：罕見(jiàn)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈上可見(jiàn)白色滲出物及結(jié)核性脈絡(luò)膜炎的表現(xiàn)。

6、眼眶結(jié)核：少見(jiàn)�？砂l(fā)生于40-50歲。患部有疼痛感、流淚和眼球突出等癥狀。眼瞼和球結(jié)膜水腫，瞼外翻，眶骨壁上下緣隆起，晚期形成冷膿腫并有瘺管和死骨形成。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及眼部表現(xiàn)即可診斷。

（四）治療方案：見(jiàn)內(nèi)科結(jié)核病相關(guān)章節(jié)。

七、維生素缺乏

（一）維生素A缺乏：可引起夜盲、干眼病及角膜軟化癥。表現(xiàn)為在較暗光線下視物不清、眼睛干澀、易疲勞等。

（二）維生素B1缺乏：角結(jié)膜上皮改變可表現(xiàn)干眼；表現(xiàn)出眼睛干燥、視力下降、瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍、眼動(dòng)時(shí)有牽拉痛、眼眶深部有壓迫和痛感等；可發(fā)生視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎等，嚴(yán)重者視神經(jīng)萎縮，視力喪失；可并發(fā)腳氣病。

（三）維生素B2缺乏：常會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)炎、瞼緣炎、結(jié)膜炎等。表現(xiàn)為視力下降、眼睛怕光、流淚、結(jié)膜充血等。

（四）維生素C缺乏：會(huì)引起眼瞼、結(jié)膜、前房、玻璃體、視網(wǎng)膜和眼眶等部位的都可發(fā)生出血。還易發(fā)生白內(nèi)障。

（五）維生素D缺乏：常見(jiàn)于3歲以下嬰幼兒�？梢�起眼眶狹窄、眼球突出、眼瞼痙攣、屈光不正和低鈣性白內(nèi)障。但如攝入過(guò)量，可出現(xiàn)角膜帶狀渾濁等。

八、結(jié) 節(jié) 病

結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)損害的慢性肉芽腫疾病，累及肺、肝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚等器官，多發(fā)生于20－40歲，25％－50％可發(fā)生眼部并發(fā)癥，且較嚴(yán)重。以葡萄膜炎最常見(jiàn)，表現(xiàn)為前葡萄膜炎，中間葡萄膜炎和脈絡(luò)膜炎。多為慢性肉芽腫性，也可為急性或慢性非肉芽腫性。視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上可見(jiàn)黃白色結(jié)節(jié)，靜脈血管旁白鞘、視網(wǎng)膜周邊新生血管形成、黃斑囊樣水腫、視盤(pán)水腫和新生血管。眼瞼皮膚、眼眶、瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和眼外肌結(jié)節(jié)、淚腺腫大等。也可發(fā)生角結(jié)膜干燥癥。