第四節(jié)　神經(jīng)與精神科疾病的眼部表現(xiàn)

一、脫髓鞘、錐體外系統(tǒng)和脊髓退行性疾病

（一）多發(fā)性硬化

特點(diǎn)是多發(fā)病灶、緩解與復(fù)發(fā)病程。以視神經(jīng)、脊髓和腦干等為好發(fā)部位。常有眼部表現(xiàn)，可出現(xiàn)一眼或雙眼視力下降，視野缺損（中心暗點(diǎn)）。50％病例發(fā)生球后視神經(jīng)炎，通�？稍跀�(shù)周內(nèi)大部分恢復(fù)，但易復(fù)發(fā)。視神經(jīng)損害較重者有視神經(jīng)萎縮。眼肌麻痹表現(xiàn)為病變側(cè)眼內(nèi)收不足，向外注視時(shí)出現(xiàn)單眼水平性眼球震顫。視網(wǎng)膜靜脈周圍白鞘，小靜脈阻塞。此外，還有上瞼下垂、Horner綜合征、偏盲等。

（二）視神經(jīng)脊髓炎

又稱Devic病，是先后或同時(shí)累及視神經(jīng)和脊髓的一種脫髓鞘疾病�？杀憩F(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，同時(shí)或先后發(fā)生的由脊髓炎引起的截癱。視力多急劇下降至光感或完全失明，巨大中心暗點(diǎn)或視野向心性縮小。還可伴有眼外肌麻痹。

（三）震顫麻痹

又稱帕金森�。≒D），是一種錐體外系統(tǒng)的慢性進(jìn)行性疾病，多發(fā)于50－60歲，眼瞼痙攣、瞬目和眼球活動(dòng)減少，視野外側(cè)縮小或向心性縮小。可有球后視神經(jīng)炎或視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈硬化。動(dòng)眼危象見(jiàn)于腦炎后震顫綜合征，表現(xiàn)為陣發(fā)性眼球向上偏斜。

二、腦血管病

（一）腦動(dòng)脈阻塞

腦動(dòng)脈阻塞：因損害部位不同，眼部的表現(xiàn)也不同。頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞，表現(xiàn)為患側(cè)眼一過(guò)性黑朦或持續(xù)性失明。雙眼出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)的同向偏盲，或患側(cè)全盲及對(duì)側(cè)眼顳側(cè)偏盲。患側(cè)缺血性視神經(jīng)病變，眼動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為一過(guò)性視力喪失，眼窩部暫時(shí)性疼痛，部分或完全性眼球運(yùn)動(dòng)障礙。角膜感覺(jué)減退或喪失。眼底可以無(wú)改變，或表現(xiàn)為視盤和視網(wǎng)膜顏色略淡，視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)。大腦中動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)的同向偏盲，無(wú)黃斑回避；也可呈下1/4偏盲。大腦后動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)同向偏盲，有黃斑回避；及皮質(zhì)盲或象限盲。 基底動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為瞳孔縮小，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)麻痹。

（二）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因�？砂l(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈的任何部位，好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈的分叉處，自覺(jué)眼眶及額部疼痛，復(fù)視，視力減退，眼球突出等。眼瞼充血腫脹，下瞼外翻，球結(jié)膜水腫，靜脈怒張，結(jié)膜下出血斑。雙側(cè)瞳孔不等大。眼底改變表現(xiàn)為視盤水腫，視網(wǎng)膜靜脈怒張、彎曲，視網(wǎng)膜出血。病程長(zhǎng)者可見(jiàn)同側(cè)視神經(jīng)萎縮�？捎醒矍虿珓�(dòng)。因腦神經(jīng)損害可至眼球運(yùn)動(dòng)障礙。動(dòng)脈瘤如壓迫視交叉與視神經(jīng)交界的外側(cè)，可出現(xiàn)同側(cè)眼鼻側(cè)暗點(diǎn)或缺損，對(duì)側(cè)眼顳上象限視野缺損，如動(dòng)脈瘤壓迫一側(cè)視交叉，使視交叉向?qū)��?cè)移位，出現(xiàn)雙鼻側(cè)偏盲。

（三）顱內(nèi)出血

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血：有腦神經(jīng)麻痹；視網(wǎng)膜小動(dòng)脈狹窄或節(jié)段性收縮，視網(wǎng)膜靜脈充盈、擴(kuò)張，視網(wǎng)膜出血或前出血。嚴(yán)重者出現(xiàn)視盤水腫。

2、腦 出 血：80％腦出血發(fā)生在基底節(jié)附近。①如為殼核外囊出血，可表現(xiàn)為瞳孔不等大，雙眼同側(cè)偏盲，視盤水腫等。②丘腦出血時(shí)，瞳孔縮小、不等大、對(duì)光反射消失；眼球垂直方向運(yùn)動(dòng)障礙，雙眼向下或鼻下方凝視。如出血進(jìn)入第三腦室，兩眼向癱瘓側(cè)凝視，視盤水腫，少見(jiàn)偏盲。③腦室出血時(shí)，瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失。雙眼同向運(yùn)動(dòng)麻痹，視盤水腫。④腦干出血，表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射消失或減弱。極重者，瞳孔散大或不等大。雙眼球固定于正中位，V、VI、VII、VIII腦神經(jīng)麻痹。雙眼向病灶側(cè)凝視，或雙眼球擺動(dòng)。一側(cè)或雙側(cè)上瞼下垂。

（四）靜脈竇血栓

包括：①海綿竇血栓，可有視力下降、眼眶疼痛；眼瞼水腫，結(jié)膜充血水腫，結(jié)膜鞏膜靜脈明顯擴(kuò)張、彎曲；眼球突出；眼底視盤水腫、視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張及視網(wǎng)膜出血；腦神經(jīng)麻痹等。②上矢狀竇血栓，視力下降、甚至黑矇、復(fù)視；一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹；偏盲，視盤水腫、視網(wǎng)膜出血。

三、顱內(nèi)腫瘤

顱內(nèi)腫瘤，額葉、枕葉和顳葉的腫瘤、腦垂體瘤及小腦腫瘤等可有兩大類眼科表現(xiàn)：①顱內(nèi)壓增高引起原發(fā)性視盤水腫，晚期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮；②視野改變，與腫瘤定位有關(guān)。額葉腫瘤表現(xiàn)為向心性視野縮小，伴患側(cè)視神經(jīng)萎縮、對(duì)側(cè)視盤水腫，稱Foster－Kennedy綜合征。顳葉腫瘤表現(xiàn)為同側(cè)偏盲或上限盲。枕葉腫瘤表現(xiàn)為對(duì)側(cè)同向偏盲，常有黃斑回避。

四、顱內(nèi)炎癥

（一）腦  炎

眼部可有眼痛、畏光等癥狀。腦干和枕葉、顳葉病變時(shí)，可有上瞼下垂、眼球震顫、眼外肌麻痹，瞼閉合不全；結(jié)膜炎、角膜知覺(jué)遲鈍或消失；瞳孔擴(kuò)大或縮小，不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。病情嚴(yán)重者眼底可表現(xiàn)為視盤充血水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，動(dòng)脈明顯變細(xì)，后極視網(wǎng)膜水腫。少數(shù)有視盤炎、視神經(jīng)萎縮及皮質(zhì)盲。

（二）腦 膜 炎

眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損引起眼肌麻痹，結(jié)膜炎，角膜淺層潰瘍和實(shí)質(zhì)層浸潤(rùn)。有時(shí)可見(jiàn)視神經(jīng)炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎或視神經(jīng)萎縮、轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎或全眼球炎等�；杳哉甙l(fā)生暴露性角膜炎。呼吸衰竭時(shí)有瞳孔異常，早起瞳孔縮小或時(shí)大時(shí)小，繼之瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失。

五、顳動(dòng)脈炎

又稱巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，系全身血管病變的部分表現(xiàn)，為一種動(dòng)脈阻塞性炎癥。多見(jiàn)于60歲以上人群，多侵犯雙眼，可先后發(fā)病，表現(xiàn)為缺血性視神經(jīng)病變，如不及時(shí)治療，可迅速發(fā)生視神經(jīng)萎縮。偶可發(fā)生視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣或阻塞，并可伴有眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙，以外直肌麻痹多見(jiàn)。本病應(yīng)急診處理，及時(shí)給予大劑量皮質(zhì)類固醇治療，以搶救視力，并對(duì)預(yù)防對(duì)側(cè)眼發(fā)病有一定作用。

六、精 神 病

（一）癔  癥

有雙眼復(fù)視，視野縮��；畏光、異物感，眼球或眼眶劇痛；色覺(jué)異常；并可有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球震顫、眼瞼痙攣或調(diào)節(jié)麻痹等。癔癥性失明又稱精神盲。因強(qiáng)烈精神刺激，是皮層視覺(jué)投射區(qū)出現(xiàn)局部性抑制所致。這種抑制并不均勻和完全，有時(shí)仍能看到物體，甚至可以看書讀報(bào)等，但可看不到前面大的物體。癔癥患者的所有癥狀在暗示下均可加重、緩解和消失。因此，可采取暗示治療。

（二）偽  盲

即假盲，未盲裝盲。多焦電生理儀和眼部CT這兩項(xiàng)檢查技術(shù)大大提高了眼部疾病的綜合診斷水平�！叭说囊暰W(wǎng)膜有10層結(jié)構(gòu)，由各種細(xì)胞組成，有的關(guān)乎明視力，有的關(guān)乎暗視力，有的與視神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)，多焦電生理儀能夠準(zhǔn)確捕捉哪些細(xì)胞出了問(wèn)題，從而對(duì)視網(wǎng)膜的功能做出準(zhǔn)確判斷。而眼部CT則能將10層結(jié)構(gòu)的形態(tài)顯示得非常清楚�！毖鄣滓暰W(wǎng)膜疾病的診治是眼科比較難的領(lǐng)域，這兩大技術(shù)則能有效提升眼底病診治水平。以偽盲為例，在傷殘鑒定中，有些人沒(méi)有盲卻裝盲，以前醫(yī)生主要憑一些基本檢查和臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)主觀判斷，而借助多焦電生理儀和眼部CT，則能客觀診斷患者是否真的是低視力或盲人。