第一節(jié)　葡萄膜炎

一、前葡萄膜炎

（一）發(fā)病特點：葡萄膜炎指的是虹膜、睫狀體、脈絡膜的炎癥；虹膜和睫狀體的血液供給同為虹膜大環(huán)，故二者經(jīng)常同時發(fā)炎，而總稱為虹膜睫狀體炎。如果脈絡膜也同時發(fā)炎，則稱為葡萄膜炎。葡萄膜炎是一種多發(fā)于青壯年的眼病，種類繁多，病因相當復雜，治療不當可導致失明，在致盲眼病中占有重要地位，前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常見的一種類型，占葡萄膜炎總數(shù)的50%以上，可表現(xiàn)為急性、慢性、肉芽腫性和非肉芽腫性炎癥。大致可將前葡萄膜炎分為三類：

1、第一類僅出現(xiàn)急性前葡萄膜炎，此類患者多呈HLA－B27抗原陽性，并且多合并有強直性脊椎炎、牛皮癬性關節(jié)炎、Reiter綜合征和炎癥性腸道疾��；

2、第二類為慢性前葡萄膜炎，如Fuchs綜合征、兒童白色葡萄膜炎；

3、第三類是既可表現(xiàn)急性炎癥，又可為慢性炎癥，幼年型慢性關節(jié)炎、結(jié)核、梅毒等均可引起此癥。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥  狀：患者可出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚、視物模糊，在前房出現(xiàn)大量纖維蛋白滲出或出現(xiàn)反應性黃斑和視盤（視乳頭）水腫時，可引起視力明顯下降，發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障和繼發(fā)性青光眼時，可導致視力嚴重下降。

2、體  征：

（1）睫狀充血或混合性充血：睫狀充血是指位于角膜緣周圍的表層鞏膜血管的充血，為最常見體征。

（2）角膜后沉著物：炎癥細胞或色素沉積于角膜后表面，被稱為KP。其形成需要角膜內(nèi)皮損傷和炎癥細胞或色素的同時存在。

（3）前房閃輝：是由于血－房水屏障功能破壞，蛋白進入房水所造成，裂隙燈檢查時表現(xiàn)為白色的光束。因此前房閃輝并不一定代表有活動性炎癥。

（4）前房細胞：在病理情況下，房水可出現(xiàn)炎癥細胞、紅細胞、腫瘤細胞核色素細胞。葡萄膜炎時主要為炎癥細胞，裂隙燈檢查可見到大小一致的灰白色塵狀顆粒，近虹膜面向上運動，近角膜面則向下運動。炎癥細胞是反映眼前段炎癥的可靠指標。

（5）虹膜改變：可出現(xiàn)虹膜水腫、紋理不清等改變。

（6）瞳孔改變：炎癥時因睫狀肌痙攣和瞳孔括約肌的持續(xù)性收縮，可引起瞳孔縮小；虹膜部分后粘連不能拉開，散瞳后常出現(xiàn)多形狀的瞳孔外觀，如梅花狀、梨狀、不規(guī)則狀，如虹膜發(fā)生360度的粘連，則稱為瞳孔閉鎖；如纖維膜覆蓋整個瞳孔區(qū)，則被稱為瞳孔膜閉。

（7）晶狀體改變：前葡萄膜炎時色素可沉積于晶狀體前表面，在新鮮的虹膜后粘連被拉開時晶狀體片表面可遺留下環(huán)形色素。

（8）玻璃體及眼后段改變：在虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎時，前玻璃體內(nèi)可出現(xiàn)炎癥細胞，單純虹膜炎患者偶爾可出現(xiàn)反應性黃斑囊樣水腫和視乳頭水腫。

（三）診斷要點：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)可做出診斷，由于多種全身性疾病都可引起或伴發(fā)此種葡萄膜炎癥，確定病因?qū)χ笇е委�、判斷預后有重要的價值。因此對急性前葡萄膜炎應詳細詢問病史。實驗室檢查包括血常規(guī)、血沉、HLA-B27抗原分型等，對懷疑病原體感染所致者，進行相應的病原學檢查。

（四）治療方案：治療原則是立即擴瞳以防止虹膜后粘連，迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發(fā)癥的發(fā)生。對高度懷疑或確診的病原體感染所致者，則應給予相應抗感染治療。對非感染因素所致的葡萄膜炎，由于局部用藥在眼前段能夠達到有效濃度，所以一般不需要全身用藥治療。

1、睫狀肌麻痹劑：是治療急性前葡萄膜炎的必需藥物，一旦發(fā)病應立即給藥。最常用的為后馬托品眼膏，可有效預防虹膜后粘連的發(fā)生。但后馬托品的擴瞳及睫狀肌麻痹作用不及阿托品，因此，對急性嚴重的前葡萄膜炎，可給予阿托品眼膏。

2、糖皮質(zhì)激素點眼：常用的制劑有醋酸氫化可的松、醋酸氟美松龍、醋酸潑尼松龍和地塞米松磷酸鹽懸液或溶液。對嚴重的急性前葡萄膜炎，可給予地塞米松磷酸鹽溶液每15分鐘點眼一次，連續(xù)4次后改為每小時一次，連續(xù)應用數(shù)天后，根據(jù)炎癥消退情況逐漸減少點眼次數(shù)。

3、非甾體消炎藥：非甾體消炎藥主要通過阻斷前列腺素、白三烯等花生四烯酸代謝產(chǎn)物而發(fā)揮其抗炎作用。已經(jīng)證明，急性前葡萄膜炎，特別是手術后或外傷后所致者有花生四烯酸代謝產(chǎn)物的參與，因此可給予吲哆美辛、雙氯芬酸鈉等滴眼液點眼治療。

4、糖皮質(zhì)激素眼周和全身治療：對于出現(xiàn)反應性視乳頭水腫或黃斑囊樣稅種的患者，可給予地塞米松2.5mg后Tenon囊下注射。方法是，選用25號針頭，從顳上或顳下方穹隆部結(jié)膜和球結(jié)膜移行處進針，在進針過程中要注意左右擺動，以避免針頭誤刺入眼球內(nèi)。對于不宜后Tenon囊下注射、或雙側(cè)急性前葡萄膜炎出現(xiàn)反應性黃斑水腫、視乳頭水腫，可給予潑尼松口服，開始劑量為30－40mg，早晨頓服，使用一周后減量，一般治療時間為2－4周。

二、中間葡萄膜炎

（一）發(fā)病特點：中間葡萄膜炎（IU）是指睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡膜的炎癥性和增殖性疾病。又稱周邊葡萄膜炎、睫狀體平坦部葡萄膜炎。本病青少年多見，一般為雙眼發(fā)病，病程較長，典型地表現(xiàn)為睫狀體平坦部雪堤樣病變。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥  狀：中間葡萄膜炎多數(shù)發(fā)病隱匿，一些患者可無任何臨床癥狀，在眼科體檢時始發(fā)現(xiàn)患有中間葡萄膜炎，但更多的患者訴有眼前黑影，視物模糊、暫時性近視。患者視力多在0.5以上，但在出現(xiàn)黃斑囊樣水腫和其他并發(fā)癥時可出現(xiàn)顯著的視力下降。在出現(xiàn)急性玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離時，可出現(xiàn)突然的嚴重視力下降。

2、體  征：

（1）眼前段炎癥：多數(shù)患者出現(xiàn)輕度至中度的眼前段炎癥反應。在初次發(fā)病的患者偶爾可看到較為嚴重的眼前段反應，出現(xiàn)睫狀充血、大量KP、明顯的前房閃輝和大量的前房炎癥細胞。

（2）玻璃體和睫狀體平坦部病變：玻璃體改變是中間葡萄膜炎常見而又重要的表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為玻璃體炎癥細胞、細胞凝集而成的雪球狀渾濁，睫狀體平坦部和玻璃體基底部伸向玻璃體腔的雪堤樣病變、玻璃體變性、后脫離、積血以及后期出現(xiàn)的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變等。

（3）視網(wǎng)膜改變：中間葡萄膜炎可以引起多種視網(wǎng)膜病變，如黃斑囊樣水腫、彌漫性視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜血管炎和血管周圍炎、視網(wǎng)膜滲出、出血、新生血管、增殖性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離等。

（4）視盤改變：視盤水腫和炎癥是活動性中間葡萄膜炎的一種常見改變但如無明顯的黃斑囊樣水腫，視盤水腫和炎癥一般很少引起嚴重的視力下降。

（三）診斷要點：根據(jù)典型的玻璃體雪球樣混濁、雪堤樣改變以及下方周邊視網(wǎng)膜血管炎等改變，可作出診斷。但在臨床上易被忽略，因此，應詳細檢查，尤其應注意對以下情況做三面鏡、雙目間接檢眼鏡及周邊眼底檢查：①出現(xiàn)飛蚊癥并有加重傾向者；②有其他原因難以解釋的晶狀體后囊下混濁；③有其他原因不能解釋的黃斑囊樣水腫。④可作FFA發(fā)現(xiàn)眼底改變，以協(xié)助診斷。

（四）治療方案：

1、由于病因不明，只能按一般葡萄膜炎做對癥處理，但不宜用強擴瞳藥，以免引起虹膜周邊前粘連。對視力大于0.5、且無明顯眼前段炎癥者可不予治療，但應定期觀察。視力下降至0.5以下、并有明顯的活動性炎癥，應積極治療。有眼前段炎癥者，按前葡萄膜炎治療。

2、單眼受累，應給予糖皮質(zhì)激素后Tenon囊下注射，可選用地塞米松5mg／ml，曲安西龍40mg／ml或醋酸潑尼松40mg／ml，一般注射量為0.5ml。

3、雙側(cè)受累者，以選用潑尼松口服，初始計量為1－1.2mg／kg.d，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸減量，用藥時間一般在半年以上。

4、炎癥難以控制時，應選用其他免疫抑制劑，如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等，由于需長時間用藥，應注意全身毒副作用；藥物治療無效者，可考慮手術治療。睫狀體扁平部冷凝術、視網(wǎng)膜新生血管激光光凝、玻璃體切開炎癥介質(zhì)清除術等。但手術本身可激發(fā)炎癥加重，甚至有導致眼球猥瑣的危險，不到萬不得已不異常選用。

三、后葡萄膜炎

（一）發(fā)病特點：后葡萄膜炎又稱脈絡膜炎，因脈絡膜和視網(wǎng)膜鄰接，脈絡膜發(fā)炎時往往波及視網(wǎng)膜，所以又稱為脈絡膜視網(wǎng)膜炎。脈絡膜炎的特點是無眼部疼痛，但有視力下降及明顯眼前黑影。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、眼前黑影。

2、視力下降：程度不同，炎癥波及黃斑部時視力下降明顯；炎癥位于周邊部時可表現(xiàn)為輕度視力下降。

3、眼前閃光感。

4、玻璃體混濁：以后部玻璃體為主。

5、眼底檢查：急性期眼底呈散在或彌漫性邊界不清的黃白色滲出源，病源位于視網(wǎng)膜血管下。至后期則出現(xiàn)細小色素顆粒和色素脫落現(xiàn)象，使整個眼底呈現(xiàn)彌漫性細小的色素分布及脫色現(xiàn)象，如為散在性病源則表現(xiàn)為邊界清楚的白色脈絡膜萎縮斑，常有色素沉著。

6、可出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜血管炎等。

（三）診斷要點：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可確診。血清學檢查、影像學檢查對追溯病因有重要意義。

1、有眼前黑影、視力下降。

2、玻璃體混濁。

3、眼底檢查可見滲出性病源。

4、眼底熒光血管造影可見局源性或彌漫性脈絡膜滲漏。

（四）治療方案：治療與前兩種葡萄膜炎大同小異。

1、病因治療。

2、皮質(zhì)類固醇。

3、抗前列腺素藥。

4、免疫療法。

四、全葡萄膜炎

全葡萄膜炎是指累及整個葡萄膜炎癥，常伴有視網(wǎng)膜和玻璃體的炎癥。當全葡萄膜炎由感染因素引起時，稱為眼內(nèi)炎。國內(nèi)常見的全葡萄膜炎主要為Vogt－小柳原田病、Behcet病性全葡萄膜炎等。