第一節(jié)　感染性角膜炎

一、細(xì)菌性角膜炎

（一）發(fā)病特點：細(xì)菌性角膜炎是因細(xì)菌感染而引起的角膜炎癥，發(fā)病前多有角膜外傷史。臨床分為單純性角膜潰瘍和匐行性角膜潰瘍及綠膿性角膜潰瘍?nèi)�類�?/p>

（二）臨床表現(xiàn)：

1、淋球菌感染：多為經(jīng)產(chǎn)道分娩的新生兒。患眼有畏光、流淚、疼痛、視力障礙、眼瞼痙攣等癥狀。眼瞼高度水腫、球結(jié)膜水腫和大量膿性分泌物，睫狀或混合性充血伴有角膜上皮缺損、角膜基質(zhì)侵潤及潰瘍。前房可有不同程度極膿。常致角膜穿孔。

2、革蘭陽性球菌感染：角膜出現(xiàn)圓形或橢圓性局灶性膿腫病灶，伴有邊界明顯的灰白色基質(zhì)侵潤。葡萄球菌無論是凝血酶陰性、還是陽性的菌屬，均可導(dǎo)致嚴(yán)重的基質(zhì)膿腫和角膜穿孔。肺炎球菌引起的角膜炎（匍行性角膜潰瘍）表現(xiàn)為橢圓形、帶匍行性邊緣、較深的中央基質(zhì)潰瘍，常伴前房積膿。

3、革蘭陰性細(xì)菌感染：表現(xiàn)為快速發(fā)展的角膜液化性壞死。其中銅綠假單孢菌引起的感染具有特征。該型潰瘍多發(fā)于角膜異物剔除術(shù)后，或戴接觸鏡引起，也見于使用了被污染的熒光素鈉或其它滴眼液�；颊哐弁疵黠@，有嚴(yán)重的睫狀充血或混合性充血，甚至球結(jié)膜水腫。由于銅綠假單孢菌產(chǎn)生蛋白分解酶，使角膜呈現(xiàn)迅速擴展的侵潤及粘液性壞死，潰瘍侵潤灶及分泌物略帶黃綠色，前房積膿嚴(yán)重。感染如未能控制，可致角膜壞死穿孔、眼內(nèi)容脫出或全眼球炎。

（三）診斷要點：由于病原菌毒力和侵襲力、角膜的健康狀況不同，藥物治療后臨床表現(xiàn)的不典型性，都可使診斷變得困難，需要仔細(xì)分析判斷。藥物治療前，從侵潤灶刮取壞死組織，涂片染色找到細(xì)菌，結(jié)合臨床大體能作出初步診斷。正確的病原學(xué)診斷需要作細(xì)菌培養(yǎng)，同時進行藥物敏感試驗。

（四）治療方案：急性期用高濃度的抗生素滴眼液頻繁點眼（每15～30分鐘一次），在嚴(yán)重病例，開始30分鐘內(nèi)，每5分鐘1次點藥，可以使基質(zhì)內(nèi)達到抗生素治療濃度。病情控制后逐漸減少點藥次數(shù)。治療過程中應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感試驗結(jié)果，及時調(diào)整使用有效的抗生素。夜間可以涂抗生素眼膏。藥物治療無效，病情發(fā)展急劇，可能導(dǎo)致潰瘍穿孔者，可考慮治療性角膜移植。

二、真菌性角膜炎

（一）發(fā)病特點：真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的、致盲率極高的感染性角膜病。真菌性角膜炎在臨床上較難診斷，容易誤診，常因治療不當(dāng)而造成失明。一般情況下，真菌不會侵犯正常角膜，但當(dāng)有眼外傷、長期局部使用抗生素、角膜炎癥及干眼癥等情況時，非致病的真菌就可能變?yōu)橹虏【�，引起角膜繼發(fā)性真菌感染。真菌性角膜炎起病緩慢、病程長，病程可持續(xù)達2至3個月，常在發(fā)病數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)角膜潰瘍。

（二）臨床表現(xiàn)：起病緩慢，亞急性經(jīng)過，刺激癥狀較輕，伴視力障礙。角膜浸潤灶呈白色或灰色，致密，表面欠光澤，呈牙膏樣或苔垢樣外觀，潰瘍周圍有膠原溶解形成的淺溝，或抗原抗體反應(yīng)形成的免疫環(huán)。有時在角膜病灶旁可見偽足或衛(wèi)星樣浸潤灶，病灶后可有斑塊狀纖維膿性沉著物。前房積膿，呈灰白色，黏稠或呈糊狀。真菌穿透性強，進入前房或角膜穿破時易引起真菌性眼內(nèi)炎。

（三）診斷要點：根據(jù)角膜組織損傷史，結(jié)合角膜病灶的特征，可作出初步診斷。實驗室檢



真病原體菌菌絲

查找到真菌和菌絲可以確診。而臨床又高度懷疑者，可考慮作角膜組織活檢。此外，免疫熒光染色、電子顯微鏡檢查和PCR技術(shù)也用于真菌角膜炎的診斷。角膜共焦顯微鏡作為非侵入性檢查，可直接發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的真菌病原體。

（四）治療方案：

1、局部使用抗真菌藥物治療。感染明顯控制后可逐漸減少使用次數(shù)，如果病情較重，可增加其他給藥方式，可結(jié)膜下注射，也可全身使用抗真菌藥物靜脈滴注。同時仔細(xì)觀察臨床特征，評估療效，藥物起效體征包括疼痛減輕、侵潤范圍縮小、衛(wèi)星灶消失、潰瘍邊緣圓鈍等。

2、治療過程中注意藥物的眼表毒性，包括結(jié)膜充血、水腫、點狀上皮脫落等，起效后藥物治療應(yīng)至少持續(xù)6周。

3、并發(fā)虹膜睫狀體炎者，應(yīng)使用阿托品滴眼劑或眼膏散瞳，不宜使用糖皮質(zhì)激素。即使診斷明確、用藥及時，也有患者病情不能控制，這可能和致病真菌侵襲性、毒性、耐藥性以及患者伴發(fā)的炎癥反應(yīng)強烈有關(guān)，此時需考慮手術(shù)治療，包括清創(chuàng)術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)和角膜移植術(shù)。

三、單純皰疹病毒性角膜炎

（一）發(fā)病特點：單純皰疹性角膜炎由單純皰疹病毒Ⅰ型感染所致，本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，除了典型的樹枝、地圖及盤狀角膜病灶形態(tài)外，還有一些不典型的臨床改變，因此給診斷和治療帶來很大困難。各型不僅具有獨特的臨床特征，而其發(fā)病機理及治療原則也不盡相同，染色各型之間是可以相互轉(zhuǎn)化的。決定這種轉(zhuǎn)化的因素非常復(fù)雜，除了與HSV的型和毒株及宿主的免疫功能（主要是細(xì)胞免疫）有關(guān)外，還與治療方法有關(guān)（特別是皮質(zhì)固醇的應(yīng)用）。單純皰疹病毒性角膜炎是目前最嚴(yán)重的常見角膜病，近幾年來有明顯上升和加劇趨勢。由于反復(fù)發(fā)作，重癥病例增多，嚴(yán)重威脅視功能，故加強對本病的研究，已成為眼科亟待解決的課題。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、樹枝狀角膜炎：發(fā)病急，常有畏光、流淚、眼疼、異物感等癥狀。初起時，角膜表面出現(xiàn)點狀浸潤，上皮層內(nèi)出現(xiàn)細(xì)小顆粒狀小泡，呈點狀、線狀或星狀排列，稱樹枝狀皰疹。

2、地圖狀角膜炎：樹枝狀角膜炎病變向四周及基質(zhì)深層擴展所致。潰瘍面積擴大。邊緣不整齊，呈灰白色地圖狀或阿米巴形。由于細(xì)胞浸潤和水腫，角膜基質(zhì)明顯增厚，后彈力層及內(nèi)皮層表現(xiàn)腫脹和皺襞。常合并虹膜睫狀體炎，刺激癥狀明顯，病程可長達數(shù)月之久，易復(fù)發(fā)。

3、盤狀角膜或稱盤狀角膜水腫：是角膜基質(zhì)受侵犯的常見類型。角膜知覺消失。視力明顯減退。刺激癥狀輕微或無癥狀。病程可長達1～數(shù)月。

（三）診斷要點：

1、原發(fā)感染：多發(fā)生于幼兒時期，成人較少見。出現(xiàn)眼部癥狀者僅占1%左右。主要表現(xiàn)為皰疹性水泡，急性濾泡性結(jié)膜炎及點狀角膜炎。愈后不留疤痕，偶見樹枝狀角膜炎。其診斷主要依靠血清學(xué)檢查。

2、復(fù)發(fā)感染：①典型的角膜病灶形態(tài)（樹枝、地圖及盤狀）；②多次復(fù)發(fā)的病史；③病程緩慢，抗生素治療無效，皮質(zhì)激素使病情惡化；④角膜感覺遲鈍或消失；⑤口角、眼瞼、鼻翼部出現(xiàn)皮膚皰疹；⑥特定的復(fù)發(fā)誘因。

（四）治療方案：

1、病灶清創(chuàng)術(shù)：主要適用于淺層型病例。其原理是通過物理或化學(xué)的方法來清除感染細(xì)胞和病毒。常用的方法有：

（1）機械清創(chuàng)：局部點表面麻醉劑后，用白多鏟、刀片、棉棒、恢復(fù)器或異物針，在裂隙燈下，將潰瘍同其周圍0.5毫米健康上皮一同清除后，加壓包括48小時。本法只能將感染的細(xì)胞清除，而不能阻止病毒繼續(xù)繁殖，所以還必須配合滴用抗病毒藥物治療，才能取得更好的治療效果。

（2）化學(xué)清創(chuàng)：點表面麻醉后，用棉簽蘸入乙醚、乙醇、碘酒、石炭酸、硫酸鋅、硝酸銀等化學(xué)滅毒劑，然后涂片于潰瘍區(qū)，用生理鹽水沖洗。目的在于通過化學(xué)冷飲使感染的上皮細(xì)胞脫落，本法因有可能損傷角膜上皮基底膜及基質(zhì)層，影響修復(fù)，促使病變向深部發(fā)展，故必須慎用！

（3）冷凍清創(chuàng)：用直徑2毫米的冷凍頭，以很輕的壓力先冷凍潰瘍邊緣，繼冷凍潰瘍中央，溫度一般-60℃至80℃。每點冷凍6～8秒，然后以生理鹽水解凍，必要時可反復(fù)多次。冷凍對HSV的活力雖無影響，但對角膜上皮細(xì)胞的破壞作用較上述二種方法好。角膜上皮細(xì)胞破裂而釋放出的病毒顆粒，可為淚液沖走或為淚液聽抗體中和。冷凍角膜病灶，可暫時抑制病毒DNA的活性，也可迅速降低供給病毒復(fù)制所需要的能量三磷酸腺苷。

（4）光滅活療法：以0.1%中性紅或0.01%普魯黃滴入眼內(nèi)，然后距患眼15厘米距離接受普通熒光燈照射15分鐘，染米即與病毒DNA結(jié)合并使其斷裂，從而達到滅活病毒的作用。

2、抗病毒藥物：藥物治療中主要選用抗病毒藥物，如碘苷，又名皰疹凈，主要適用于初次發(fā)作的病例，對多次復(fù)發(fā)的病例，改用其他藥物為宜；阿糖胞苷，有一定效果，但對正常細(xì)胞毒性大，故常用它的衍生物環(huán)胞苷；三氮唑核苷，又名病毒唑,為廣譜抗病毒藥，療效較好，且對正常細(xì)胞毒性頗低；無環(huán)鳥苷，又名阿昔洛韋,為較有效的抗病毒藥物，特別是對于皰疹病毒，有明顯的抑制作用；其他抗病毒藥物如阿糖腺苷、三氟胸腺嘧啶核苷等。亦可選用腎上腺皮質(zhì)激素，因它有抑制角膜免疫反應(yīng)和抗炎的作用，常用于單純皰疹病毒性角膜炎后期的治療

3、免疫促進劑的應(yīng)用：應(yīng)用免疫促進劑治療本病，是近幾年逐步發(fā)展起來的一種新的治療方法，目前尚處于試用階段。文獻報道應(yīng)用的藥物左旋咪唑、擔(dān)子菌類多糖、干擾素及其誘生劑等。

（1）左旋咪唑：左旋咪唑是四咪唑的左旋光學(xué)異構(gòu)體，系一種廣譜驅(qū)蟲藥，現(xiàn)經(jīng)證明對細(xì)胞免疫有調(diào)節(jié)作用，其特點是：①能使受抑制的T淋廠細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的的功能恢復(fù)至正常水平，但不會使之高于正常水平。②能使低下的細(xì)胞免疫指標(biāo)上升。③恢復(fù)和增強遲緩型皮膚超敏反應(yīng)。④促進多核白細(xì)胞，單核細(xì)胞的游走能力。左旋咪唑?qū)�抗體的影響很小或無影響。

（2）擔(dān)子菌類多糖：從擔(dān)子菌類提取出來的多糖和左旋咪唑一樣，具有活化T細(xì)胞，激活免疫功能的效能。

（3）干擾素及其誘生劑：干擾素是一種蛋白質(zhì)，是細(xì)胞受到病毒或其他微生物或非微生物的刺激后所產(chǎn)生的。國外采用干擾素治療本病已取得較好效果。

4、手術(shù)療法：重癥患者（深部潰瘍、基質(zhì)壞死性角膜炎合并穿孔者）單獨依靠藥物及保守治療已很難奏效，采用手術(shù)的方法不但可縮短療程減少痛苦，還可達到較好的治療效果。手術(shù)包括結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、前房穿刺術(shù)、板層或穿透角膜移植術(shù)。

四、棘阿米巴角膜炎

（一）發(fā)病特點：棘阿米巴角膜炎(AK)是由棘阿米巴原蟲引起的一種新的感染性角膜病首先發(fā)現(xiàn)于1973年，近年來病例有逐年增多的趨勢。由于該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜診斷與治療比較困難，臨床上常被誤診為單純皰疹病毒性角膜炎或真菌性角膜炎，因此，很有必要加強對本病的認(rèn)識和研究。危險因素主要包括配戴角膜接觸鏡、污染水源和角膜外傷等在發(fā)達國家，71%～85%的患者與配戴角膜接觸鏡有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、致病性自生生活阿米巴性角膜炎患者多為年輕的健康人，男女比例均等，多數(shù)有角膜接觸鏡配戴史或眼外傷史絕大多數(shù)為單眼受累，個別患者也可雙眼發(fā)病，起病一般比較緩慢。炎癥早期主要表現(xiàn)為角膜上皮的不規(guī)則，上皮粗糙或反復(fù)上皮糜爛，有時可表現(xiàn)為假樹枝狀改變�；颊叱Ｓ忻黠@的眼痛，其程度往往超出體征，形成“癥狀與體征分離”的現(xiàn)象。

2、隨著病情發(fā)展，炎癥逐漸侵及基質(zhì)層，形成角膜前基質(zhì)層的斑狀、半環(huán)狀或環(huán)狀浸潤有些病變類似于盤狀角膜炎的改變，部分患者可有放射狀角膜神經(jīng)炎。

3、如未得到及時診斷與治療，角膜浸潤很快發(fā)展成角膜潰瘍、基質(zhì)膿腫，并有衛(wèi)星灶形成和前房積膿嚴(yán)重者發(fā)生角膜壞死穿孔。如果角膜潰瘍累及到角膜緣，常導(dǎo)致角膜緣炎，甚至鞏膜炎。

4、嚴(yán)重的病例中，有20%以上發(fā)生白內(nèi)障尤其在病情遷延、角膜移植術(shù)后、以及長期滴用過糖皮質(zhì)激素的病例。

5、棘阿米巴原蟲可以與細(xì)菌、真菌及病毒混合感染�；旌细腥镜募�(xì)菌主要有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬及短棒菌苗屬。

（三）診斷要點：棘阿米巴角膜炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，角膜刮片進行棘阿米巴原蟲培養(yǎng)是比較常用的一種檢查方法。

（四）治療方案：

1、病變區(qū)清創(chuàng)：除去病原微生物促進藥物穿入且用于取材實驗室檢查，清創(chuàng)后潰瘍面用5%碘酊燒灼或涂1%甲紫后生埋鹽水沖洗每日一次，連續(xù)3～5天。

2、抗阿米巴藥物：原則上聯(lián)合用藥沖擊治療，0.2%洗必泰或0.02%PHMB聯(lián)合0.2%甲硝唑，或者0.4%替硝唑及0.5%～1%新霉素滴眼液每1/2～1小時頻繁滴眼沖擊治療。5-7日后依病情逐漸減滴藥次數(shù)，由于原蟲可移行造基質(zhì)層，包囊存活較久，炎癥退行后仍需長時間局部用藥隨診，總診程不少于6個月。急性炎癥時除局部用藥外可服用甲硝唑或靜點甲硝唑，必要時結(jié)膜下注射0.2%-0.5%甲硝唑或口服伊曲康唑。

3、抗炎藥物：吲哚美辛可緩解癥狀，實踐證明地塞米松處理滋養(yǎng)體可活化蟲體促其增生，促包囊出囊，增強其致病性，在原蟲感染未控制之前嚴(yán)禁使用激素。

4、擴  瞳：阿托品治療虹睫炎，降眼壓醋氮酰胺

5、手  術(shù)：急性炎癥期應(yīng)首先以藥物控制感染，安靜眼手術(shù)效果優(yōu)于炎癥眼，如藥物治療不能有效控制感染，病變面積繼續(xù)擴大或潰瘍達基質(zhì)深層行將穿孔時，應(yīng)在藥物治療基礎(chǔ)上行治療性角膜移植，根據(jù)病變范圍、深度決定穿透性或板層角膜移植，該病角膜移植的常見原因是殘留的棘阿米巴活化感染復(fù)發(fā)和植后排斥反應(yīng)，術(shù)后繼續(xù)口服抗阿米巴藥物，隨診半年以上。