第四節(jié)　維生素D缺乏癥　佝僂病

一、發(fā)病特點(diǎn)：維生素D缺乏性佝僂病，是一種小兒常見病，占總佝僂病95％以上，本病系因體內(nèi)維生素D不足引起全身性鈣、磷代謝失常以致鈣鹽不能正常沉著在骨骼的生長(zhǎng)部分，最終發(fā)生骨骼畸形。其病因有：①母孕期或妊娠晚期攝入含VitD食品少或無(wú)，日光照射少及有缺鈣癥狀者；②冬春季出生兒、乳兒期人工喂養(yǎng)、未加服VC制劑、未投輔食或少或不合理、日光照射時(shí)間少（即戶外活動(dòng)少）或不足等。佝僂病雖然很少直接危及生命，但因發(fā)病緩慢，易被忽視，一旦發(fā)生明顯癥狀時(shí)，機(jī)體的抵抗力低下，易并發(fā)肺炎、腹瀉、貧血等其它疾病。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）發(fā)病期：

1、VitD缺乏期或VD缺乏開始期：此期是佝僂病臨床癥狀尚未出現(xiàn)之前，精神神經(jīng)興奮性增高，但無(wú)特異性表現(xiàn)�？捎蠽D缺乏史，生化可見25-（OH）D3低于25nmol/L，或1，25-（OH）2D3處于低限以下。（正常值血清內(nèi)25-（OH）D3為27.5～170nmol/L(11～68ng/ml)）1，25-（OH）2D3為75～150pmol/L(30～60pg/ml)。

2、初期：臨床有神經(jīng)精神癥狀或伴有輕度顱骨軟化和肋骨輕度串珠、“手鐲”，多數(shù)從3個(gè)月左右發(fā)病，患兒睡眠不安，哭鬧，易出汗，由于頭癢常在枕頭上搖頭止癢，最后形成枕禿。睡眠中易驚嚇。此期以精神神經(jīng)癥狀為主，患兒有睡眠不安、好哭、易出汗等現(xiàn)象，出汗后頭皮癢而在枕頭上搖頭磨擦，出現(xiàn)枕部禿發(fā)。血鈣、血磷輕度下降，堿性磷酸酶輕度上升。X線片所見為正�；虺跗诟淖�。年齡多在3～4個(gè)月，季節(jié)多在入冬之后。

3、激期：有神經(jīng)精神癥狀突出，顱骨軟化，明顯的肋骨串珠或“手鐲”。血鈣、磷明顯下降，堿性磷大腦皮質(zhì)功能異常，條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠，語(yǔ)言發(fā)育遲緩，免疫力低下，易并發(fā)感染、貧血。酸酶明顯上升。X線片呈各型激期改變。好發(fā)年齡在7～8月至2歲左右，季節(jié)多在冬春季。大腦皮質(zhì)功能異常，條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠，語(yǔ)言發(fā)育遲緩，免疫力低下，易并發(fā)感染、貧血等。大腦皮質(zhì)功能異常，條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠，語(yǔ)言發(fā)育遲緩，免疫力低下，易并發(fā)感染、貧血。

4、恢復(fù)期：上述神經(jīng)精神癥狀和體征經(jīng)治療和日光照射后均有明顯好轉(zhuǎn)。血鈣、磷回升，堿性磷酸酶下降。X線片呈各類恢復(fù)期表現(xiàn)。年齡同激期，季節(jié)我在晚春、夏季、早秋季。

5、后遺癥期：此期無(wú)上述癥狀及活動(dòng)性骨骼改變，僅遺留不同程度的骨骼畸形（如方顱、雞胸、O型腿、X型腿等）。血生化正常，X線片恢復(fù)正常。年齡約在3歲以后。哼

三、診斷要點(diǎn)：診斷依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查，血生化與骨骼X線的檢查為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不論嬰兒還是兒童，血漿25-OH-D3濃度應(yīng)當(dāng)≥50nmol/L（20ng/mL）。早期的神經(jīng)興奮性增高的癥狀無(wú)特異性。

四、治療方案：預(yù)防和治療均需補(bǔ)充維生素D并輔以鈣劑，防止骨骼畸形和復(fù)發(fā)。

1、一般治療：堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加含維生素D較多的食品（肝、蛋黃等），多到戶外活動(dòng)增加日光直接照射的機(jī)會(huì)。激期階段勿使患兒久坐、久站，防止骨骼畸形。

2、補(bǔ)充維生素D：初期每天口服維生素D，持續(xù)1個(gè)月后，改為預(yù)防量。激期口服，連服1個(gè)月后改為預(yù)防量。若不能堅(jiān)持口服或患有腹瀉病者，可肌注維生素D，大劑量突擊療法，1個(gè)月后改預(yù)防量口服。肌注前先口服鈣劑4～5天，以免發(fā)生醫(yī)源性低鈣驚厥。

3、補(bǔ)充鈣劑：維生素D治療期間應(yīng)同時(shí)服用鈣劑。

4、矯形療法：采取主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，矯正骨骼畸形。輕度骨骼畸形在治療后或在生長(zhǎng)過程中自行矯正，應(yīng)加強(qiáng)體格鍛煉，可作些主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法矯正，例如俯臥撐或擴(kuò)胸動(dòng)作使胸部擴(kuò)張，糾正輕度雞胸及肋外翻。嚴(yán)重骨骼畸形者外科手術(shù)矯正，4歲后可考慮手術(shù)矯形。

附：維生素D缺乏性手足搐搦癥

一、發(fā)病特點(diǎn)：維生素D缺乏性手足搐搦癥又稱佝僂病性低鈣驚厥或嬰兒手足搐搦癥。因維生素D缺乏，甲狀旁腺代償功能不足，導(dǎo)致血清鈣離子降低，神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)驚厥，手足肌肉抽搐或喉痙攣等。多見于2歲以下小兒。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）典型癥狀：

1、驚　厥：一般為無(wú)熱驚厥，突然發(fā)作，表現(xiàn)為肢體抽動(dòng)，雙眼上翻，面肌痙攣，意識(shí)暫時(shí)喪失，大小便失禁等。發(fā)作停止后多入睡，醒后活潑如常。每日發(fā)作次數(shù)不定，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分或更長(zhǎng)。輕者僅有驚跳或短暫的眼球上竄，而意識(shí)清楚。多見于嬰兒期。新生兒可只有屏氣，面肌抽動(dòng)或雙眼凝視等。

2、手足搐搦：以幼兒及兒童多見。表現(xiàn)為雙手腕屈曲，手指伸直，拇指內(nèi)收貼近掌心，足踝關(guān)節(jié)伸直，足趾強(qiáng)直下曲，足底呈弓狀。

3、喉痙攣：主要見于嬰兒。聲門及喉部肌肉突發(fā)痙攣引起吸氣性呼吸困難和喉鳴，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息死亡。6個(gè)月以內(nèi)的小兒有時(shí)可表現(xiàn)為無(wú)熱陣發(fā)性青紫，應(yīng)高度警惕。

（二）隱性體征：

1、面神經(jīng)征：用指尖或叩診錘叩顴弓和口角間的面頰部，出現(xiàn)眼瞼及口角抽動(dòng)為陽(yáng)性。正常新生兒可呈假陽(yáng)性。

2、腓反射：用叩診錘叩擊膝部下外側(cè)腓骨小頭處的腓神經(jīng)，陽(yáng)性者足部向外側(cè)收縮。

3、陶瑟征：用血壓計(jì)袖帶如測(cè)血壓樣繞上臂，打氣使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，陽(yáng)性者于5分鐘內(nèi)被試側(cè)的手出現(xiàn)痙攣癥狀。

三、診斷要點(diǎn)：

1、嬰兒出現(xiàn)無(wú)熱驚厥，抽后神志清楚，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征者，或較大幼兒及兒童出現(xiàn)手足搐搦者應(yīng)首先考慮本病。

2、如有引起低鈣的原因，維生素D缺乏史，或已有佝僂病癥狀及體征者均有助于診斷。

3、血清鈣低于1.75～1.88

mmol／L（7.0～7.5mg／d1 ）或離子鈣低于1.0

mmol/L（4mg／d1 ）則可確診。

4、靜脈注射鈣劑有效可作為診斷性試驗(yàn)治療。應(yīng)注意本病也可在感染情況下誘發(fā)，及新生兒和小嬰兒喉痙攣的非典型發(fā)作。

四、治療方案：本病治療原則首先控制驚厥，解除喉痙攣，迅速補(bǔ)充鈣劑，使血鈣快速升至正常，然后給予維生素D，使血鈣、磷代謝恢復(fù)正常。

（一）急救處理：控制驚厥可應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙劑，首選安定，每次0.1～0.3mg／kg，肌內(nèi)或靜脈注射，或苯巴比妥，每次5～7mg／kg，肌內(nèi)注射，或10％水合氯醛，每次40～50mg／kg保留灌腸。喉痙攣時(shí)應(yīng)先將舌頭拉出口外，作人工呼吸或加壓給氧，必要時(shí)行氣管插管術(shù)。

（二）鈣劑治療：對(duì)驚厥或喉痙攣發(fā)作者可用 10％葡萄糖酸鈣 5～l0ml（或l

ml／kg）加10％葡萄糖溶液10～20ml

靜脈點(diǎn)滴，或緩慢靜脈注射（10分鐘以上 ），重癥者每日可重復(fù)2～3次，直到驚厥停止后改為口服鈣劑。輕癥，或驚厥、喉痙攣控制后先口服10％氯化鈣，每次5～l0ml，稀釋于3～5倍糖水內(nèi)口服。一日3次。氯化鈣有酸化血的作用，使鈣離子濃度迅速升高，但不宜久服，以防高氯血癥，故3～5天后改為活性鈣，蓋天力或葡萄糖酸鈣等口服。

（三）維生素D治療：應(yīng)用鈣劑后同時(shí)給予維生素D，每日50ug～125ug（2000～5000IU）口服。重癥病例可采用維生素D，或維生素D3肌內(nèi)注射，用法同佝僂病，1個(gè)月后改為預(yù)防量。

附：維生素D中毒

一、發(fā)病特點(diǎn)：維生素D中毒癥是醫(yī)源性疾病之一。主要由于在防治佝僂病時(shí)錯(cuò)誤診斷和過量使用維生素D制劑，如魚肝油、維生素D2（骨化醇）、維生素D2（膽鈣化醇或膽維丁）和維丁膠性鈣等引起。

二、臨床表現(xiàn)：

1、最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退，甚至厭食、煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱。也可有多汗、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水和酸中毒。

2、年齡較大患兒可述頭痛，血壓可升高或下降，心臟可聞及收縮期雜音，心電圖ST段可升高，有時(shí)可有輕度貧血。

3、嚴(yán)重病例可出現(xiàn)精神抑郁，肌張力低下，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，甚至昏迷驚厥，腎功能衰竭等。尿比重低而固定，尿蛋白陽(yáng)性，細(xì)胞增多，也可有管型。

4、長(zhǎng)期慢性中毒可致骨骼、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴(yán)重者可因腎功能衰竭而致死亡。孕早期維生素D中毒可致胎兒畸形。

三、診斷要點(diǎn)：維生素D中毒多見一般癥狀，缺乏特殊表現(xiàn)，因此輕癥往往不易被注意，甚至被認(rèn)為是佝僂病早期癥狀而給更多的VitD，癥狀明顯后又易誤診為其他疾病。主要依據(jù)有：

1、應(yīng)用過量VitD史，如每日量在4000IU以上，連用數(shù)月或反復(fù)大劑量肌注史。

2、血鈣增高、尿鈣陽(yáng)性。

3、X線照片異常。但應(yīng)注意早期中毒時(shí)X線改變不明顯，中毒恢復(fù)期及后遺癥期血鈣不高，中毒癥狀與VitD用量并不行。在醫(yī)療實(shí)踐中，用大劑量并不太少，但中毒不太多見，這很可能與VitD的代謝特點(diǎn)有關(guān)。一般長(zhǎng)期慢性中毒病例易見X線異常，急性中毒的早期先有血清25-OHD和血鈣升高，其后才出現(xiàn)骨骺的改變。在治療過程中血鈣先恢復(fù)，骨骺X線檢查多在以后逐漸恢復(fù)。X線陽(yáng)性可助診斷，而陰性不能否定維生素D中毒。

四、治療方案：

1、維生素D中毒確診后立即停用VitD制劑及鈣劑，避免陽(yáng)光照射，給低鈣飲食。

2、控制感染，糾正脫水酸中毒。一般病例經(jīng)以上治療須較長(zhǎng)時(shí)間方漸恢復(fù)，血鈣約經(jīng)2～3月始降至正常，腎功能可延遲18個(gè)月后才能恢復(fù)。

3、特效療法：腎上腺皮質(zhì)激素可抑制腸道對(duì)鈣的吸收，且與VitD有拮抗作用。口服強(qiáng)的松1～2mg/kg/d，1～2周后血鈣即降至正常，一般連服2～3周停用，血鈣不再上升。嚴(yán)重病例可根據(jù)血鈣及X線照片適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間�？诜�硫酸可減少鈣的吸收，較大兒童可用1～2g。