第二節(jié)　急性病毒性腦炎

一、發(fā)病特點：病毒性腦炎和病毒性腦膜炎均是指由多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥。由于病原體致病性能和宿主反應過程的差異，形成不同類型疾病。若炎癥過程主要在腦膜，臨床重點表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。主要累及大腦實質(zhì)時，則以病毒性腦炎為臨床特征。若腦膜和腦實質(zhì)同時受累，此時稱為病毒性腦膜腦炎。大多患者病程呈自限性。

二、臨床表現(xiàn)：病情輕重差異很大，取決于病變主要是在腦膜或腦實質(zhì)。一般說來，病毒性腦炎的臨床經(jīng)過較腦膜炎嚴重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥。

（一）病毒性腦膜腦炎：急性起病，或先有上感或前驅(qū)傳染性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安、易激惹。一般很少有嚴重意識障礙和驚厥�？捎蓄i項強直等腦膜刺激征。但無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1～2周內(nèi)。

（二）病毒性腦炎：起病急，但其臨床表現(xiàn)因主要病理改變在腦實質(zhì)的部位、范圍和嚴重程度而有不同。

1、大多數(shù)患兒因彌漫性大腦病變而主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復驚厥發(fā)作、不同程度意識障礙和顱壓增高癥狀。驚厥大多呈全身性，但也可有局灶性發(fā)作，嚴重者呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。患兒可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮質(zhì)狀態(tài)等不同程度意識改變。若出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大，要考慮顱內(nèi)高壓并發(fā)腦疝可能性。部分患兒尚伴偏癱或肢體癱瘓表現(xiàn)。

2、有的患兒病變主要累及額葉皮層運動區(qū)，臨床則以反復驚厥發(fā)作為主要表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱。多數(shù)為全身性或局灶性強直-陣攣或陣攣性發(fā)作，少數(shù)表現(xiàn)為肌陣攣或強直性發(fā)作。皆可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

3、若腦部病變主要累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，患者則主要表現(xiàn)為精神情緒異常，如躁狂、幻覺、失語、以及定向力、計算力與記憶力障礙等。伴發(fā)熱或無熱。多種病毒可引起此類表現(xiàn)，但由單純皰疹病毒引起者最嚴重，該病毒腦炎的神經(jīng)細胞內(nèi)易見含病毒抗原顆粒的包涵體，此時被稱為急性包涵體腦炎，常合并驚厥與昏迷，病死率高。

其他還有以偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運動為主要表現(xiàn)者。不少患者可能同時兼有上述多種類型表現(xiàn)。當病變累及錐體束時出現(xiàn)陽性病理征。

4、全身癥狀可為病原學診斷提供線索，如手-足-口特異分布的皮疹提示腸道病毒感染，肝脾及淋巴結腫大提示EB病毒、巨細胞病毒感染，西尼羅河病毒感染則可能表現(xiàn)為腹瀉和軀干皮膚紅斑。

三、診斷要點：大多數(shù)病毒性腦膜炎或腦炎的診斷有賴于排除顱內(nèi)其他非病毒性感染、Reye綜合征等常見急性腦部疾病后確立。少數(shù)患者若明確地并發(fā)于某種病毒性傳染病、或腦脊液檢查證實特異性病毒抗體陽性者，可直接支持顱內(nèi)病毒性感染的診斷。

1、腦脊液檢查：外觀清亮，壓力正常或增加。白細胞數(shù)正�；蜉p度增多，分類計數(shù)早期可為中性粒細胞為主，之后逐漸轉(zhuǎn)為淋巴細胞為主，蛋白質(zhì)大多正�；蜉p度增高，糖含量正常。涂片和培養(yǎng)無細菌發(fā)現(xiàn)。

2、病毒學檢查：部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測試陽性�；謴推谘�清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價值。可通過PCR檢測腦脊液病毒DNA或RNA幫助明確病原。

3、影像學檢查：MRI對顯示病變比CT更有優(yōu)勢。主要是確定或排除其他疾病，病腦時可顯示腦部彌漫性水腫或局灶性異常。單純皰疹病毒腦炎往往有局灶性改變，兒童EBV腦炎可顯示有不同部位的異常信號。影像學檢查正常不能除外腦炎。

四、治療方案：本病缺乏特異性治療。但由于病程呈自限性，急性期正確的支持與對癥治療，是保證病情順利恢復、降低病死率和致殘率的關鍵。主要治療原則包括：

（一）維持水、電解質(zhì)平衡與合理營養(yǎng)供給：對營養(yǎng)狀況不良者給予靜脈營養(yǎng)或白蛋白。

（二）控制腦水腫和顱內(nèi)高壓：

1、嚴格限制液體入量；

2、過度通氣將PaCO2控制于20～25kPa；

3、靜脈注射脫水劑，如20%甘露醇、呋塞米等。

（三）控制驚厥發(fā)作：可給與止驚劑，如地西泮、苯巴比妥、左乙拉西坦等。如止驚劑無效，可在控制性機械通氣下給予肌肉松弛劑。

（四）呼吸道和心血管功能的監(jiān)護與支持治療。

（五）抗病毒藥物：阿昔洛韋是治療單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒的首選藥物；其衍生物更昔洛韋治療巨細胞病毒有效。利巴韋林可能對控制RNA病毒感染有效。三種藥物均需連用10～14天，靜脈滴注給藥。