第七節(jié)　急性中毒

一、發(fā)病特點(diǎn)：急性中毒是兒科的常見(jiàn)急癥之一，兒童以食入中毒最多見(jiàn)，年齡多見(jiàn)于1～5歲。由于年幼兒有一定的活動(dòng)能力，但認(rèn)知能力和生活經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)某些毒物和藥物的危害缺乏認(rèn)識(shí)，因此中毒發(fā)生率在此年齡組較高。文獻(xiàn)報(bào)道中，年齡小于5歲的中毒群體雖發(fā)病率較高，但大多屬于無(wú)意中毒，其攝入的中毒物質(zhì)劑量不大、毒物種類(lèi)單一，其病死率低于青少年患者，而青少年患者有相當(dāng)部分在精神抑郁或心理障礙情況下自傷性服毒，其服毒劑量通常較大，病死率相對(duì)較高。

二、臨床表現(xiàn)：中毒病史對(duì)提供毒物性質(zhì)及診斷極為重要。但對(duì)毒物一時(shí)不能明確者，臨床表現(xiàn)也有助于鑒別中毒的毒物種類(lèi)和病情程度。由于毒物品種繁多，癥狀表現(xiàn)取決于毒物本身的特性，故各類(lèi)中毒的臨床表現(xiàn)差異很大，體格檢查時(shí)一般按各系統(tǒng)逐步檢查，避免遺漏。對(duì)于診斷懷疑的某些毒物癥狀應(yīng)作重點(diǎn)檢查。生命體征及心、腦、腎等主要器官功能受損常提示中毒病情嚴(yán)重，以下是中毒時(shí)各系統(tǒng)常見(jiàn)的癥狀和表現(xiàn)。

1、消化系統(tǒng)：在急性中毒時(shí)，胃腸道癥狀通常最為顯著。毒物大多數(shù)均為食入中毒，少數(shù)為非食入中毒。毒物進(jìn)入消化道后，毒物對(duì)腸道的直接刺激，以及破壞消化道局部組織，可引起腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀。毒物吸收后也可通過(guò)神經(jīng)反射及全身作用，引起同樣癥狀。因此，對(duì)于小兒不明原因突然出現(xiàn)急性消化道癥狀，應(yīng)注意鑒別是否存在中毒。消化道癥狀嚴(yán)重者常會(huì)伴隨發(fā)生脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等癥狀。肝臟是毒物代謝轉(zhuǎn)化的主要場(chǎng)所，由消化道進(jìn)入的毒物，大多經(jīng)肝臟代謝后毒性下降或失去毒性。肝臟受到毒物侵犯后可發(fā)生不同程度的損害，出現(xiàn)黃疸、肝炎癥狀。原先有肝功能障礙者可因解毒功能下降而使中毒癥狀加重。

2、循環(huán)系統(tǒng)：大部分中毒患者均會(huì)出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)癥狀，如心動(dòng)過(guò)速，周?chē)�循環(huán)灌注不良等。其中部分患者在急性中毒時(shí)出現(xiàn)致死性的心力衰竭和休克。原因有兩種：一種為毒物直接作用于心肌，引起心肌功能障礙和心力衰竭；另一種為毒物通過(guò)對(duì)血管及神經(jīng)系統(tǒng)的作用，抑制氧攝取和氧代謝，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常、低血壓、或電解質(zhì)代謝紊亂，最終引起繼發(fā)性心力衰竭。自主神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)影響較大，具有交感神經(jīng)激動(dòng)作用的毒物可使血壓升高、心律快速和失常，而擬副交感神經(jīng)毒物則會(huì)引起心動(dòng)過(guò)緩。

3、呼吸系統(tǒng)：許多毒物（包括吸入有毒氣體）會(huì)損害呼吸系統(tǒng)功能。中毒患者可出現(xiàn)刺激性嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫及呼吸節(jié)律不整，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸中樞抑制或呼吸肌麻痹以及呼吸衰竭。有機(jī)磷中毒者的呼出氣體中可聞及蒜臭味。

4、泌尿系統(tǒng)：腎臟是毒物和毒物代謝產(chǎn)物排泄的主要器官，中毒后循環(huán)、呼吸障礙導(dǎo)致的腎臟缺血缺氧、可引起不同程度的腎臟損害癥狀，表現(xiàn)為血尿，蛋白尿，水腫，尿量減少等。部分毒物還具有選擇性的腎臟毒性，直接損害腎臟。腎臟損害中以急性腎功能衰竭最為嚴(yán)重。后者通常表現(xiàn)為短期內(nèi)出現(xiàn)尿閉，高血壓，氮質(zhì)血癥，重者還可出現(xiàn)意識(shí)改變、抽搐和急性肺水腫。

5、神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)是人體高級(jí)生命活動(dòng)器官和調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能的重要器官。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受到毒素直接損害，或中毒后的缺血缺氧損傷后，可繼而發(fā)生神經(jīng)功能失調(diào)，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦器質(zhì)性破壞和功能衰竭。臨床相關(guān)癥狀有煩躁、驚厥、癱瘓、昏迷、去大腦強(qiáng)直以及中樞性呼吸衰竭和神經(jīng)源性休克。瞳孔是腦功能觀察的重要體征，并可在一定程度上鑒別毒物種類(lèi)和腦功能狀況。嗎啡、酒精、有機(jī)磷等中毒時(shí)，瞳孔通常顯著縮��；而曼陀蘿類(lèi)、鎮(zhèn)靜劑中毒時(shí)，則瞳孔擴(kuò)大。瞳孔擴(kuò)大伴對(duì)光反應(yīng)消失提示腦功能損害嚴(yán)重。

6、其他：有些毒物能抑制骨髓造血功能，破壞紅細(xì)胞，引起貧血、溶血等。應(yīng)激、休克和缺氧還可誘發(fā)DIC，引起皮膚、消化道等部位廣泛出血。腐蝕性毒物可引起皮膚、五官、消化道及呼吸道黏膜損傷。細(xì)胞呼吸抑制劑可引起細(xì)胞能量代謝障礙而死亡（如氰化物）。

三、診斷要點(diǎn)：

1、由于毒物種類(lèi)極多，臨床表現(xiàn)各異。臨床醫(yī)師可以根據(jù)中毒病人的面容、呼出氣味、癥狀、其他體征、排泄物的性狀等結(jié)合病史，綜合分析，得出初步診斷；此外還可根據(jù)所在地域流行病學(xué)發(fā)病率較高的中毒毒物進(jìn)行篩選和鑒別。各種毒物引起的急性中毒常具有各自的特征，這些特征是中毒診斷的重要線(xiàn)索和依據(jù)。診斷中應(yīng)特別注意毒物接觸病史的采集和原毒物的鑒定。

2、對(duì)于存在明確毒物攝入或接觸病史者，結(jié)合臨床癥狀，診斷可迅速確立。對(duì)于病史不明確者，可考慮進(jìn)行毒物鑒定。無(wú)論病史典型與否，為取得確切證據(jù)，均有必要進(jìn)行毒物鑒定。采集標(biāo)本應(yīng)及早進(jìn)行，包括原毒物樣品，胃液或嘔吐物、血液、尿液等。毒物確定后，還必須了解毒物服用劑量、發(fā)病時(shí)間和臟器受累表現(xiàn)以及就診前處理等，以便確定相應(yīng)的處理方案。

四、治療方案：

（一）現(xiàn)場(chǎng)搶救：對(duì)于存在呼吸、心搏驟停、休克、驚厥的患兒應(yīng)首先現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救，保持良好的氧供和循環(huán)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并維持生命體征穩(wěn)定，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。對(duì)存在呼吸衰竭者應(yīng)及早給予呼吸支持。血壓不穩(wěn)者給予多巴胺5～10μg/（kg·min）靜脈維持。

（二）清除毒物：

1、清除尚未吸收的毒物：其目的為防止已與體表、體腔接觸，但尚未進(jìn)入體內(nèi)的毒物，以最大限度降低毒物進(jìn)入體內(nèi)的量和減輕病情。治療時(shí)應(yīng)盡可能早，并根據(jù)進(jìn)入途徑不同，采取相應(yīng)的脫毒方法。

2、促進(jìn)毒物排泄：①補(bǔ)液和利尿：大多毒物由腎臟排泄，積極利尿有利于加速毒物排泄，可每天酌情給予5%葡萄糖電解質(zhì)溶液500～1000ml（或每天10～20ml/kg）靜滴，同時(shí)靜脈注射呋塞米（速尿）每次1mg/kg。②透析療法（dialysis）：為中毒治療中的重要措施之一。如經(jīng)初步治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，可考慮做腹膜透析或血液透析治療。

（三）對(duì)癥處理：適當(dāng)鎮(zhèn)靜，避免煩躁；控制驚厥；高熱者給予物理及藥物退熱；預(yù)防繼發(fā)感染；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；積極防治各重要臟器功能衰竭。腎上腺皮質(zhì)激素具有增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力，改善毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體，減少細(xì)胞損害等作用，臨床用于嚴(yán)重中毒伴中毒性腦病、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征，中毒性肝、腎功能損害以及化學(xué)物引起的溶血性貧血等。

（四）小兒一些常見(jiàn)藥物金屬化學(xué)物質(zhì)中毒的主要處理原則：

1、水楊酸鹽：以5%碳酸氫鈉或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃；5%碳酸氫鈉6ml/kg及維生素k110mg，1次/d，靜滴，補(bǔ)液利尿，堿化尿液。

2、巴比妥類(lèi)及苯二氮革類(lèi)：1∶5000高錳酸鉀洗胃；苯甲酸鈉咖啡因6～12mg/kg，肌注；或貝美格1mg/kg，靜注；或納洛酮0.01mg/kg，肌注；4～6h后可重復(fù)1次，直至神志轉(zhuǎn)清。注意呼吸和循環(huán)支持。

3、顛茄類(lèi)：以1∶5000高錳酸鉀洗胃，硫酸鎂導(dǎo)瀉；用毛果蕓香堿0.1～0.2mg/kg，每1～4小時(shí)皮下注射1次；或新斯的明0.02～0.04mg/kg，每3～4小時(shí)肌注1次。直至瞳孔縮小。驚厥者給予地西泮（安定）、腎上腺皮質(zhì)激素，并注意呼吸支持。

4、氨茶堿：反復(fù)以1∶5000高錳酸鉀洗胃，導(dǎo)瀉，洗胃后胃管內(nèi)注入活性炭，注意鎮(zhèn)靜止痙、糾正低血鉀，休克及心律失常，補(bǔ)液利尿。嚴(yán)重者可給予透析治療。

5、麻黃堿：氯丙嗪1mg/kg，肌注或酚妥拉明每分鐘1～3μg/kg，靜脈滴注維持，血壓正常后逐步撤除。

6、乙醇：中毒1小時(shí)內(nèi)用溫開(kāi)水或2%nahco3洗胃，靜注25%～50%高滲葡萄糖20～40ml/次，糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒，并補(bǔ)充維生素b1及維生素b6。伴肝腎功能障礙者可考慮透析治療。

7、氯丙嗪：以1∶5000高錳酸鉀反復(fù)洗胃，導(dǎo)瀉，洗胃后可胃管內(nèi)注入活性炭，保暖，減少搬動(dòng)，防止直立性休克；酌情給予升壓藥（多巴胺或間羥胺），控制驚厥，呼吸支持。重者可予透析治療。

8、阿片：口服中毒者可予1∶5000高錳酸鉀或活性炭懸液洗胃；納洛酮0.01mg/kg肌注或靜注，數(shù)分鐘后可重復(fù)應(yīng)用；給予呼吸及生命支持；抗驚厥；防治腦水腫及肺水腫。

9、亞硝酸鹽：中毒6小時(shí)內(nèi)給予洗胃，導(dǎo)瀉，清除胃內(nèi)余下毒物。1%亞甲藍(lán)以0.1～0.2ml/（kg·次），稀釋后緩慢推注，或維生素C以0.5～1g，用葡萄糖20ml稀釋后靜注；氣促者給予吸氧。

10、鉛中毒：急性食入中毒者以1%硫酸鈉溶液洗胃，并口服牛奶或蛋清；及早應(yīng)用依地酸鈣鈉（edta）25～50mg/kg，稀釋至500ml葡萄糖液靜滴，或二巰丁二鈉（二巰基丁二酸鈉）20～30mg/kg靜脈緩注。藥物3～4天為一療程，休息3～5天。一般用4～6個(gè)療程。

11、汞中毒（誤食）：立即用5%活性炭懸液或2%nahco3洗胃，并口服牛奶或蛋清；硫酸鎂導(dǎo)瀉。有全身中毒癥狀者可用5%二巰丙磺鈉（二巰基丙磺酸鈉）0.1～0.2ml/kg肌注，1次/d。腎功能衰竭者給予透析治療。

12、強(qiáng)酸堿類(lèi)：皮膚、五官等接觸部分用清水沖洗，去除衣物。若非大量毒物食入，一般禁止洗胃及催吐；強(qiáng)酸中毒可口服4%氫氧化鋁10～20ml或蛋清、豆?jié){等；強(qiáng)堿類(lèi)則口服1%醋酸或食醋等。注意生命功能支持，癥狀嚴(yán)重者可給予地塞米松0.25～0.5mg/kg，靜注。

13、氰化物：給予吸氧及生命支持。食入者用1∶5000高錳酸鉀、5%硫代硫酸鈉、3%雙氧水（過(guò)氧化氫）及0.5%活性炭懸液洗胃；立即吸入亞硝酸異戊酯每次0.2～0.4ml，吸30秒，5分鐘可重復(fù)1次；隨后靜注3%亞硝酸鈉6～12mg/kg，再靜注25%硫代硫酸鈉溶液0.25g/kg（每藥均推注10～15分鐘）；效果不滿(mǎn)意時(shí)可重復(fù)使用。無(wú)硫代硫酸鈉時(shí)可用1%亞甲藍(lán)1～2mg/kg緩慢靜注代替。

（五）有毒動(dòng)植物中毒：

1、蟾蜍：以1∶5000高錳酸鉀洗胃、導(dǎo)瀉（忌用油類(lèi)瀉藥），維生素c1～2g用葡萄糖溶液稀釋后靜滴，糾正心律失常（阿托品，腎上腺素），地塞米松0.25～0.5mg/kg，靜注；防治心源性休克。毒液接觸眼者用生理鹽水或3%硼酸液局部沖洗。

2、毒蕈類(lèi)：以1∶5000高錳酸鉀或活性炭懸液反復(fù)洗胃，硫酸鎂導(dǎo)瀉；用二巰丙磺鈉（二巰基丙磺酸鈉）每次5mg/kg，2～3次/d，肌注；阿托品0.05mg/kg，肌注，每15分鐘1次，直至阿托品化后減量。重者加用腎上腺皮質(zhì)激素，透析治療，并給予生命支持。

3、毒蛇咬傷中毒：傷肢制動(dòng)，以減慢毒素?cái)U(kuò)散；肢體傷口的近心端2～3cm處用繩或布條縛扎，每15～30分鐘放松1～2分鐘。傷口擴(kuò)創(chuàng)，用依地酸鈣鈉，雙氧水，呋喃西林溶液，冷開(kāi)水或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗，反復(fù)吸引毒液；無(wú)條件擴(kuò)創(chuàng)可用火焰燒灼傷口，破壞毒素；皮下注射多價(jià)或特異性抗蛇毒血清，口服或注射蛇藥；補(bǔ)液利尿，重者給予腎上腺皮質(zhì)激素。

4、蜂、蝎及毒蜘蛛螫傷中毒：拔除傷口內(nèi)毒刺，以3%氨水或蘇打水等堿性溶液洗敷傷口。毒蝎，毒蜘蛛螫傷者應(yīng)在縛扎傷口近心端肢體，并擴(kuò)創(chuàng)排毒（同毒蛇咬傷）。擴(kuò)創(chuàng)后局部可注射3%依米丁1ml（稀釋至4～9ml），或用蛇藥外敷；輸液利尿；重者給予腎上腺皮質(zhì)激素，防治過(guò)敏性休克及肺水腫，生命功能支持。

（六）農(nóng)藥、殺鼠藥、一氧化碳中毒：

1、一氧化碳中毒：開(kāi)窗通風(fēng)或脫離中毒環(huán)境，吸氧，補(bǔ)充大量維生素c。伴昏迷或抽搐者提示病情較重，應(yīng)及早給予高壓氧治療，并控制驚厥，提供生命支持。

2、有機(jī)磷：以2%碳酸氫鈉溶液（ddt中毒忌用）或1∶5000高錳酸鉀（馬拉硫磷中毒忌用）洗胃，硫酸鎂導(dǎo)瀉。皮膚接觸者用清水或蘇打水沖洗皮膚及五官，去除衣物。

3、鼠藥（氟乙酸鈉、氟化鈉）：用0.2～0.5%氯化鈉洗胃，每天肌注乙酰胺0.1～0.3g/kg，分2～3次，療程1周左右�？刂企@厥。