第十節(jié)　進行性肌營養(yǎng)不良

一、發(fā)病特點：進行性肌營養(yǎng)不良是一組遺傳性肌肉變性病，臨床以進行性肌萎縮或假性肌肥大、無力、運動障礙及血清肌酸激酶（CK）顯著增高為主要特征，本病根據遺傳病史、起病年齡、最先受累肌群、病程進展與預后分為假性肥大型肌營養(yǎng)不良（DMD）、面肩肱型肌營養(yǎng)不良、肢帶型肌營養(yǎng)不良、Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良、先天性肌營養(yǎng)不良、眼咽型肌營養(yǎng)不良、眼肌型肌營養(yǎng)不良和遠端型肌營養(yǎng)不良，其中以DMD型最為常見且病情也最為嚴重。

二、臨床表現(xiàn)： DMD型起病隱匿，病情呈緩慢進展，早期癥狀輕微，常僅通過實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為血清CK、丙氨酸轉氨酶（ALT）及天冬氨酸轉氨酶（AST）等升高，由于ALT、AST檢測異常，臨床常誤診為病毒性肝炎或肝功能損害而造成誤治，既延誤了診治時間又造成了大量醫(yī)療資源的浪費，甚至引起藥物性肝損害，造成嚴重后果。

1、骨骼�。�DMD患者兒童期發(fā)病，一般在4～6歲時走路易跌，奔跑困難，逐漸出現(xiàn)走路和上樓困難，下蹲站起困難。神經系統(tǒng)檢查可見四肢肌力低下，肌肉萎縮，腱反射減弱。由于骨盆帶肌肉無力而呈典型的鴨步，肩帶肌肉萎縮無力形成翼狀肩或游離肩，腹肌和髂腰肌的萎縮無力形成特征性的Gowers征。絕大多數患兒有腓腸肌假性肥大，少部分可見舌肌或三角肌假性肥大。

2、心臟：大多數DMD患者無心血管癥狀，只有在疾病晚期和反復感染的應激情況下才出現(xiàn)心力衰竭和心律失常，很少有明顯的充血性心力衰竭。

3、胃腸道：胃腸道的平滑肌也可受累。急性胃擴張可導致死亡，死于此癥的患者尸檢顯示胃的縱行肌外層有退行性改變。部分患者可有嚴重便秘。

4、神經系統(tǒng)：DMD和BMD患者可有中樞神經系統(tǒng)功能障礙，尤其是智能遲緩，患者平均IQ在正常值的1個標準差以下。智能遲緩的神經病理機制目前尚未明確，是否由于dystrophin蛋白在肌肉和中樞神經系統(tǒng)都有表達有關、尚未肯定。有研究報道患者癲癇的發(fā)病率增高，尤其是BMD型。DMD患者易出現(xiàn)情感/行為問題、認知功能下降及學習困難。

5、其他：Larson等提出能行走的DMD患者的腰椎骨密度輕度降低，而不能行走的則明顯降低。

三、診斷要點：典型的臨床表現(xiàn)和特殊的遺傳方式是診斷的基礎，但實驗室檢查是確定本病診斷的依據。

1、血清生化檢查：肌酸磷酸激酶（CK）明顯升高，達1.5萬～2萬U/L，甚至更高。血清CK升高可出現(xiàn)于出生時，疾病后期略有降低。

2、肌肉活體組織檢查：特征性的病理改變有散在的退行性變和壞死肌纖維。隨著時間的延長，出現(xiàn)肌內膜結締組織增加以及肌纖維的喪失，脂肪組織的替代。

3、基因診斷：DMD基因定位于Xp21.1-21.3，基因編碼的蛋白質為dystrophin。20世紀90年代后國內各大醫(yī)院應用核素DNA印跡法雜交、缺失熱點外顯子的聚合酶鏈反應（PCR）分析進行基因診斷，缺失檢出率為56.7%～63.0%，應用DMD基因缺失熱點9對引物PCR分析，缺失型大宗病例的檢出率為47.5%～49.6%。國內已應用定量PCR測定、短串聯(lián)重復序列連鎖分析檢出DMD基因攜帶者。對于點突變型DMD的診斷尚缺乏系統(tǒng)的研究。

4、肌電圖：為肌源性改變，病變肌肉呈低電位，波形持續(xù)時間縮短，而多相波增高。其他尚應做心電圖、腦電圖等檢查。

四、治療方案：

1、藥物治療：常用的藥物有：維生素E、肌苷、三磷腺苷以及中藥等。利用腎上腺皮質激素和聯(lián)苯雙酯等可降低血清酶水平。有人提出早期給予乳酸鈉，可增強患者的肌力。此外，用鈣拮抗藥維拉帕米治療也有一定效果。但上述治療只能延緩病情的發(fā)展，并不能根本治愈疾病。

2、支持治療：為保持肌肉功能及預防攣縮，進行適度運動甚為重要，不宜久臥床上。對癥治療包括肌肉、關節(jié)被動運動和按摩，注意并防止并發(fā)癥。

3、外科治療：DMD患者常發(fā)展為進行性脊柱側彎，常需行脊柱后融合術。

4、基因治療：DMD基因治療從質粒直接注射到應用不同類型的載體組裝的DMD基因轉染，在動物實驗中取得了成功，在動物骨骼肌中dystrophin進行表達。在尋找合適載體方面也進行了廣泛研究，目前仍然在尋找最合適的載體，提高表達效率，克服免疫排斥反應，離臨床應用尚有很大距離。