第五節(jié)　胎糞吸入綜合癥

一、發(fā)病特點：胎糞吸入綜合征（MAS）是指胎兒在宮內(nèi)或娩出過程中吸入被胎糞污染的羊水，發(fā)生氣道阻塞、肺內(nèi)炎癥和一系列全身癥狀，生后出現(xiàn)以呼吸窘迫為主，同時伴有其他臟器損傷的一組綜合征，多見于足月兒和過期產(chǎn)兒。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）羊水中混有胎糞是診斷MAS的先決條件：

1、分娩時可見羊水混胎糞。

2、患兒皮膚、臍窩和指、趾甲床留有胎糞痕跡。

3、口、鼻腔吸引物中含有胎糞。

4、器官內(nèi)吸引物中可見胎糞可確診。

（二）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：癥狀的輕重與吸入羊水的物理性狀（混懸液或塊狀胎糞等）及量有關(guān)。吸入少量和混合均勻羊水者，可無癥狀或癥狀較輕，吸入大量混有黏稠胎糞羊水者，可致死胎或后生不久死亡。一般常于生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸急促（>60次/分）、發(fā)紺、鼻翼扇動和吸氣性三凹征等呼吸窘迫表現(xiàn)。少數(shù)患兒也可出現(xiàn)呼氣性呻吟，胸廓前后徑增加，早期兩肺部有關(guān)酣音或粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細濕啰音。如呼吸窘迫突然加重和一側(cè)呼吸音明顯減弱，應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸。

（三）新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）表現(xiàn)：嚴重MAS常伴有PPHN，主要表現(xiàn)為嚴重發(fā)紺，其特點為：吸氧濃度大于60%，發(fā)紺仍不緩解，哭鬧、不動或躁動時發(fā)紺加重，發(fā)紺程度與腹部體征不平衡（發(fā)紺重、肺部體征輕）胸骨左緣第2肋間可聞其收縮期噪音，嚴重者可出現(xiàn)休克和心力衰竭。

嚴重MAS可并發(fā)HIE、紅細胞增多癥、低血糖、低鈣血癥，多器官功能障礙及肺出血。

三、診斷要點：根據(jù)足月兒或過期產(chǎn)兒有羊水胎糞污染的證據(jù)，初生兒的指趾甲、臍帶和皮膚被胎糞污染，生后早期出現(xiàn)的呼吸困難，氣管內(nèi)吸出胎糞及有典型的胸部X線片表現(xiàn)時可作出診斷。如患兒胎齡小于34周，或羊水清澈時，胎糞吸入則不太可能。發(fā)紺也是嚴重肺部疾病及青紫型先天性心臟病的主要表現(xiàn)，臨床上可作以下試驗予以鑒別。

1、高氧試驗：吸入純氧15分鐘，如PaO2或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）較前明顯增加，提示肺部疾病所致。

2、高氧—高通氣試驗：經(jīng)氣管插管純氧抱球，以60～80次/分的頻率通氣10～15分鐘，若PaO2較通氣前升高>30mmHg（4.0kPa）或TcSO2升高>8%，提示PPHN存在。

3、動脈導(dǎo)管前、后血氧分壓差：測定動脈導(dǎo)管前（右橈或顳動脈）和動脈導(dǎo)管后（臍或下肢動脈）的PaO2或TcSO2，如PaO2差值>15mmHg（2.0kPa）或TcSO2差值>10%，表明存在動脈導(dǎo)管水平分流的PGHN，但卵圓孔水平分流的PPHN則無明顯差異。

四、治療方案：

（一）MAS的治療：

1、氧療：根據(jù)缺氧程度選用鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩等洗吸氧方式，以維持PoO260～80mmHg（7.9～10.6kPa）或TcSO290%～95%為宜。

2、糾正酸中毒：在保持氣道通常和提供氧療的條件下，剩余堿（BE）負值大于6時，需應(yīng)用堿性藥、其劑量可按公式計算：5%碳酸氫納ml數(shù)=－BE×體重×0.5，BE負值小于6時，可通過改善循環(huán)加以糾正。

3、維持正常循環(huán)：出現(xiàn)低體溫，蒼白、低血壓等休克表現(xiàn)者，應(yīng)用血漿、全血、5%白蛋白或生理鹽水等進行擴溶，同時靜脈點滴多巴胺和/或多巴酚丁胺等。

4、機械通氣：有適應(yīng)證者應(yīng)進行機械通氣，但送氣壓力和呼氣膜壓力不宜過高，以免引起肺氣漏。也不主張應(yīng)用持續(xù)呼吸道正壓。

5：限制液體入量：嚴重者常伴有腦水腫、少數(shù)還伴有肺水腫或心力衰竭，故應(yīng)適當限制液體入量。

6、抗生素：對有繼發(fā)細菌感染者，根據(jù)血和氣管內(nèi)吸引物細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。

7、肺表面活性物質(zhì)：治療MAS的臨床確切療效尚有待證實。

8、氣胸治療：應(yīng)緊急胸腔穿刺抽氣，然后根據(jù)胸腔內(nèi)氣體多少，以決定胸腔穿刺抽氣體或者胸腔閉式引流。

9、其他：注意保溫，滿足熱卡需要，維持血糖和血鈣正常等。

（二）PPHN治療：

1、病因治療。

2、堿化血液：應(yīng)用快頻率（>60次/分）機械通氣，維持pH值7.45～7.55，PaCO230—35mmHg（4.0～4.7kPa），PaO280～100mmHg（10.6～13.3kPa）或TcSO295%～98%，增高血pH值可降低肺動脈壓力，是臨床經(jīng)典而有效的治療方法。靜脈應(yīng)用碳酸氫納對降低肺動脈壓可能有一定療效。

3、血管擴張劑：靜脈注射妥拉蘇林雖能降低肺動脈壓，但同時也引起體循環(huán)壓相應(yīng)或更嚴重下進，其壓力差較強無明顯改變甚或加大，有可能增加右向左放六，故目前臨床已很少應(yīng)用。

4、一氧化碳吸入（iNO：）由于iNO的局部作用，使肺動脈壓力下降，而動脈血壓不受影響，近年來的臨床試驗表明，對部分病例有較好療效，此外，在PPHN的治療中高頻振蕩通氣及體外膜肺（ECMO）也取得較好療效果。