第五節(jié)　肺炎

一、支氣管肺炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：支氣管肺炎又稱小葉肺炎，是小兒的一種主要常見病，尤多見于嬰幼兒，也是嬰兒時(shí)期主要死亡原因。肺炎多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)，但夏季并不例外。甚至有些華南地區(qū)反而在夏天發(fā)病較多，患病后免疫力不持久，容易再受感染。支氣管肺炎由細(xì)菌或病毒引起。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、起病急驟或遲緩，多數(shù)發(fā)病前先有輕度上呼吸道感染。輕者先有流涕、輕咳、低熱、納差，1～3日后突然高熱，體溫38～39℃，咳嗽加劇、氣促而發(fā)�。灰灿型蝗话l(fā)熱、咳嗽、氣急、煩躁而發(fā)病者。弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽和肺部體征均不明顯，常見拒食、嗆奶、嘔吐或呼吸困難。

2、呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：初期為刺激性干咳，極期喘重而咳嗽反稍減輕，恢復(fù)期變?yōu)闈裥钥人园楹碇刑跌Q。呼吸增快，每分鐘可達(dá)40次以上，伴鼻翼煽動(dòng)，甚至三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。肺部聽診：早期胸部體征常不明顯，或僅有呼吸音變粗或稍減低，進(jìn)而病灶擴(kuò)大可有叩濁音，兩肺可聞及細(xì)小水泡音，尤以兩肺底深吸氣時(shí)為著；恢復(fù)期出現(xiàn)粗大的濕啰音。

（三）診斷要點(diǎn)：據(jù)急性起病、呼吸道癥狀及體征，一般臨床診斷不難。必要時(shí)可做X線透視、胸片檢查，或咽拭子、氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離。其他病原學(xué)檢查包括抗原和抗體檢測。白細(xì)胞明顯升高和粒細(xì)胞增多、血清C反應(yīng)蛋白升高時(shí)有助于細(xì)菌性肺炎的診斷。白細(xì)胞減低或正常，則多屬病毒性肺炎。

（四）治療方案：

1、一般治療：

（1）護(hù)理環(huán)境要安靜、整潔。要保證休息，避免過多治療措施。室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)換氣，使空氣比較清新，并須保持一定溫度、濕度。

（2）飲食應(yīng)維持足夠的入量，給以流食如人乳、牛乳、米湯、菜水、果汁等，并可補(bǔ)充維生素C、A、D、復(fù)合維生素B等。對病程較長者，要注意加強(qiáng)營養(yǎng)，防止發(fā)生營養(yǎng)不良。

2、抗生素療法：細(xì)菌性肺炎應(yīng)盡量查清病原菌后，至少要在取過體液標(biāo)本作相應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)后，開始選擇敏感抗生素治療。

3、抗病毒療法：廣義的抗生素療法包括抗病毒治療。如臨床考慮病毒性肺炎，可試用三氮唑核苷霧化吸入。

4、對癥治療：

（1）退熱與鎮(zhèn)靜一般先用物理降溫，如頭部冷敷、冰枕，或注射安痛定，安乃近等退熱，對高熱嚴(yán)重的病例可用氯丙嗪與異丙嗪合劑肌注。

（2）止咳平喘的治療應(yīng)清除鼻內(nèi)分泌物，有痰時(shí)用祛痰劑（如吐根糖漿），痰多時(shí)可吸痰。最好提高室內(nèi)相對濕度65%左右，同時(shí)多飲水�？却�重時(shí)可肌注氯丙嗪與異丙嗪合劑（冬眠Ⅱ號(hào)）。

（3）輸氧病情較重者需要輸氧。

（4）嚴(yán)重肺炎以及合并先天性心臟病的患者，往往發(fā)生心力衰竭，出現(xiàn)心率加速、煩躁不安、肝臟在短時(shí)間內(nèi)增大、浮腫、面色蒼白發(fā)灰，甚至心臟擴(kuò)大及有奔馬律。心力衰竭給氧、祛痰、止咳、鎮(zhèn)靜等一般處理外，應(yīng)早用強(qiáng)心藥物。

5、液體療法：對不能進(jìn)食者，可進(jìn)行靜滴輸液。對高熱及喘重或微循環(huán)功能障礙的患者，由于不顯性失水過多，總液量可偏高。

6、激素治療：一般肺炎不需用腎上腺皮質(zhì)激素。嚴(yán)重的細(xì)菌性肺炎，用有效抗生素控制感染的同時(shí)，在下列情況下可加用激素：①中毒癥狀嚴(yán)重，如出現(xiàn)休克、中毒性腦病、超高熱（體溫在40℃以上持續(xù)不退）等。②支氣管痙攣明顯，或分泌物多。③早期胸腔積液，為了防止胸膜粘連也可局部應(yīng)用。以短期治療不超過3～5天為宜。一般靜脈滴氫化可的松或口服強(qiáng)的松。用激素超過5～7天者，停藥時(shí)宜逐漸減量。

病毒性肺炎一般不用激素，毛細(xì)支氣管炎喘憋嚴(yán)重時(shí)，也可考慮短期應(yīng)用。

二、幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)

（一）腺病毒肺炎

腺病毒肺炎是指多由3型和7型腺病毒感染發(fā)生的肺部炎癥，并多發(fā)于6個(gè)月～2歲小兒。腺病毒肺炎感染中毒癥狀嚴(yán)重，面色蒼白發(fā)灰，發(fā)病后3~4天出現(xiàn)嗜睡、萎靡，隨病情加重可有煩躁不安，重者抽風(fēng)、昏迷，甚至出現(xiàn)腦膜刺激征。X線檢查初期肺紋理增粗，第2~6天可見小片狀或大片狀陰影，第2周可有胸腔積液。治療主要為抗病毒治療及并發(fā)細(xì)菌感染的治療和免疫治療。

腺病毒肺炎最為危重，尤以北方各省多見，病情嚴(yán)重者也較南方為多。華北，東北及西北于1958年冬及1963年冬有較大規(guī)模的腺病毒肺炎流行，病情極其嚴(yán)重。 腺病毒一般通過呼吸道傳染，在集體兒童機(jī)構(gòu)中往往同時(shí)發(fā)生腺病毒上呼吸道感染及肺炎。人群血清學(xué)研究說明，生后最初數(shù)月常存留從母體傳遞的腺病毒特異抗體，此后一直到2歲抗體缺乏，2歲以后才逐漸增加。這與腺病毒肺炎80%發(fā)生在7～24月嬰幼兒的臨床觀察完全符合，值得注意的是當(dāng)?shù)馗髂挲g組易感人群數(shù)量越多，發(fā)生腺病毒呼吸道感染的人數(shù)就多，而嬰幼兒發(fā)生腺病毒肺炎的機(jī)會(huì)也越大，腺病毒肺炎在我國北方多見于冬春兩季，夏、秋季僅偶見，在廣州的高流行年則多見于秋季。這類肺炎在北京約占病毒性肺炎的20%～30%。

（二）葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。本病起病多急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情較重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，如糖尿病、血液�。ò籽�病、淋巴瘤、再障等）、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒以及原已患有支氣管-肺病者。兒童患流感或麻疹時(shí)，葡萄球菌可經(jīng)呼吸道而引起肺炎，若未予恰當(dāng)治療，病死率較高。皮膚感染灶（癰、癤、毛囊炎、蜂窩組織炎、傷口感染）中的葡萄球菌亦可經(jīng)血循環(huán)而產(chǎn)生肺部感染，細(xì)支氣管往往受阻而伴發(fā)氣囊腫，尤多見于兒童患者。膿腫可以潰破而引起氣胸、膿胸或膿氣胸，有時(shí)還伴發(fā)化膿性心包炎、胸膜炎等。

本病早期臨床表現(xiàn)與X線改變不符合，早期診斷常有困難，X線檢查隨訪追蹤肺部病變的動(dòng)態(tài)變化對診斷有幫助。

治療應(yīng)在早期將原發(fā)病灶清除引流，同時(shí)選敏感抗菌藥物。

（三）流感嗜血桿菌肺炎

流感嗜血桿菌肺炎是由流感嗜血桿菌引起的肺部炎癥。過去認(rèn)為本病在成人中罕見，主要發(fā)生在6個(gè)月～5歲的嬰幼兒，常并發(fā)化膿性腦膜炎。近年來，流感嗜血桿菌在成人肺炎中地位為臨床所認(rèn)識(shí)，據(jù)統(tǒng)計(jì)10%～20%的社區(qū)獲得性肺炎由流感嗜血桿菌引起，33%～65%的醫(yī)院內(nèi)肺炎首先是鼻咽部流感嗜血桿菌內(nèi)源性吸入作為始動(dòng)菌，繼發(fā)其他革蘭陰性桿菌感染而致。起病前有上呼吸道感染史，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰、呼吸急促、發(fā)紺。與一般肺炎相似，呼吸音低，聞及濕啰音，少數(shù)并發(fā)膿胸，時(shí)有胸腔積液體征。

凡易感或具危險(xiǎn)因素者患社區(qū)獲得性肺炎以及氣管插管機(jī)械通氣患者發(fā)生早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎都應(yīng)警惕流感嗜血桿菌肺炎。痰液涂片革蘭染色鏡檢見到短桿狀或細(xì)小的多形性革蘭陰性桿菌有提示診斷意義，并有利于與肺炎鏈球菌肺炎的鑒別。胸腔積液或血液培養(yǎng)的陽性結(jié)果對流感嗜血桿菌肺炎并發(fā)菌血癥或敗血癥、胸膜炎等具診斷價(jià)值。上述培養(yǎng)結(jié)果行莢膜腫脹試驗(yàn)或免疫熒光試驗(yàn)可確診及細(xì)菌分型更具參考價(jià)值。

治療應(yīng)選擇氨芐青霉素肌注或靜注或加用氯霉素。當(dāng)細(xì)菌對氨芐青霉素耐藥時(shí)可改用頭孢菌素。另外有人推薦用利福平，認(rèn)為可減少兒童再次感染嗜血桿菌時(shí)對氨芐青霉素的耐藥性。

（四）肺炎支原體肺炎

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的肺炎，曾稱原發(fā)性非典型性肺炎。起病緩慢，有發(fā)熱、陣發(fā)性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液膿性痰（偶有血痰）。肺部體征多不明顯，但易引起肺外多系統(tǒng)受累，也可威脅生命或死亡。好發(fā)于兒童或青少年，約占肺炎總數(shù)的15%～30%，流行年可高達(dá)40%～60%；陣發(fā)性刺激性咳嗽伴發(fā)熱為本病突出的癥狀，一般于病后2～3天開始，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳、常有黏稠痰液偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳。

臨床癥狀如頭痛、乏力、肌痛、鼻咽部病變、咳嗽、胸痛、膿痰和血痰，肺部X線表現(xiàn)和化驗(yàn)室檢查如冷凝集試驗(yàn)等有助診斷。

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。氟喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等、四環(huán)素類（兒童禁用）也用于肺炎支原體肺炎的治療。早期使用適當(dāng)?shù)目股�素可以減輕癥狀，縮短病程至7～10天。

（五）衣原體肺炎

衣原體肺炎是由沙眼衣原體引起的，衣原體屬于細(xì)菌同時(shí)又有病毒特點(diǎn)，多由受感染的母親分娩時(shí)通過產(chǎn)道傳染給小嬰兒。主要見于6月以內(nèi)，1-3個(gè)月的嬰兒更為常見。

起病隱匿，多不發(fā)熱，只有輕度的呼吸道癥狀，如流涕、鼻塞及咳嗽，咳嗽持續(xù)加重，可出現(xiàn)百日咳樣的咳嗽，即成串的、接連不斷的痙攣性咳后，出現(xiàn)一次長吸氣，俗稱“回勾”。但衣原體肺炎咳后無“回勾”。另外呼吸快是典型的癥狀，偶見呼吸暫短停止或呼氣時(shí)發(fā)出“呼呼”的喘鳴音。偶有胸膜炎，半數(shù)病人可見結(jié)膜炎。

在進(jìn)行化驗(yàn)檢查時(shí)可見白細(xì)胞正�；蛏愿�，嗜酸細(xì)胞增多。血?dú)夥治鰴z查時(shí)發(fā)現(xiàn)由于呼吸快，呼氣困難，患兒肺吸收氧減少引起氧分壓降低，體內(nèi)二氧化碳?xì)馀懦�困難導(dǎo)致二氧化碳分壓升高。胸部X線檢查可見彌漫性肺間質(zhì)病變，斑片狀肺浸潤及肺氣腫，消失較慢，往往需要一個(gè)月以上的時(shí)間。衣原體血清抗體或抗原檢測可以幫助診斷。

這一疾病的治療也是以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特效，比如紅霉素、交沙霉素、羅紅霉素等。青霉素和頭孢類抗生素?zé)o效。療程2-3周。本病的病因是由母親產(chǎn)道分娩時(shí)感染，因此為了預(yù)防，母親在妊娠后期應(yīng)服用紅霉素，劑量為每日，連服2周，以達(dá)到預(yù)防嬰兒發(fā)病的目的。