第九節(jié)　新生兒寒冷損傷綜合癥

一、發(fā)病特點(diǎn)：寒冷損傷綜合征，簡(jiǎn)稱新生兒冷傷，因多有皮膚硬腫，故又稱之為新生兒硬腫癥。系由于寒冷或多種疾病所致，以低體溫和皮膚硬腫為主要臨床表現(xiàn)，重癥可并發(fā)多器官功能衰竭。多見(jiàn)于早產(chǎn)兒和寒冷的季節(jié)，也可發(fā)生在嚴(yán)重的敗血癥過(guò)程中，以皮膚、皮下脂肪組織硬化、水腫為特征，以早產(chǎn)、窒息、感染的新生兒為常見(jiàn)，重癥可出現(xiàn)多器官功能損害。

二、臨床表現(xiàn)：病史多發(fā)生在寒冷季節(jié)；早期新生兒和早產(chǎn)兒多見(jiàn)；有早產(chǎn)、窒息、產(chǎn)傷、感染、熱量供給不足等病史。夏季發(fā)病大多由嚴(yán)重感染和缺氧引起。常于生后1周內(nèi)發(fā)病，早產(chǎn)兒多見(jiàn)。低體溫和皮膚硬腫是本病的主要特點(diǎn)。

1、一般表現(xiàn)：反應(yīng)低下，吮乳差或拒乳，哭聲低弱或不哭，活動(dòng)減少，也可出現(xiàn)呼吸暫停等。

2、低體溫：新生兒低體溫是指體溫<35oC。輕癥為30～35oC；重癥<30oC，也可出現(xiàn)四肢甚至全身冰冷。低體溫時(shí)常伴有心率減慢。

3、皮膚硬腫：即皮膚緊貼皮下組織，不能移動(dòng)，按之似橡皮樣感，呈暗紅色或青紫色。伴水腫者有指壓凹陷。硬腫常呈對(duì)稱性，其發(fā)生順序依次為：下肢→臀部→面頰→上肢→全身。硬腫的面積可按頭頸部20%、雙上肢18%、前胸及腹部14%、背部及腰骶部14%、臀部8%及雙下肢26%進(jìn)行計(jì)算。嚴(yán)重硬腫可妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，胸部受累可致呼吸困難。

4、多器官功能損害：循環(huán)障礙(心功能低下、心肌損害、休克)，DIC，急性腎衰竭，肺出血及酸堿、水電解質(zhì)、內(nèi)分泌紊亂，功能障礙。心率開(kāi)始可有一過(guò)性增快(>160次/分)，隨病情加重，體溫降低，可逐漸變慢，血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)心率<100次/分，心音低鈍，節(jié)律不齊，如體溫恢復(fù)后心率仍<100次/分，可能心肌受損，心型同工酶活性增強(qiáng)，示心源性休克。中重度硬腫多數(shù)(77.8%)發(fā)生高氮質(zhì)血癥，22.2%發(fā)生急性腎衰竭。

5、感染：并存感染者常并發(fā)肺炎、敗血癥。

三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可做出診斷。

1、根據(jù)硬腫范圍、一般狀況、體溫，以及有無(wú)休克、肺出血而分為輕、中、重度。

2、皮膚硬腫范圍診斷 按照皮膚硬腫范圍大小分輕、中、重三度。輕度：硬腫范圍小于30%；中度：硬腫范圍在30%～50%；重度：硬腫范圍大于50%。

3、硬腫癥皮下脂肪韌度診斷分度

Ⅰ度：皮下脂肪稍硬，膚色輕度發(fā)紅;Ⅱ度：水腫較明顯，皮下脂肪彈性基本消失，膚色稍暗紅；Ⅲ度：水腫明顯，皮下脂肪彈性消失，似橡皮樣硬度，膚色暗紅。

4、危重硬腫癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部婦幼司兒童急救項(xiàng)目辦公室所擬定的“危重病例評(píng)分法試行方案”，規(guī)定以下兩項(xiàng)指標(biāo)：

(1)肛溫在30℃以下，硬腫Ⅱ度以上，不論范圍大小。

(2)肛溫在33℃以下，硬腫Ⅱ度以上，范圍超過(guò)60%。

凡符合上述兩項(xiàng)之一者，即可診斷為危重硬腫癥。

四、治療方案：及時(shí)復(fù)溫，提供熱量和液體，去除病因，早期糾正臟器功能紊亂；中醫(yī)治療以溫陽(yáng)逐寒、活血化瘀為基本治療原則。

1、復(fù)溫：目的是在體內(nèi)產(chǎn)熱不足的情況下，通過(guò)提高環(huán)境溫度（減少失熱或外加熱）以恢復(fù)和保持正常體溫。暖箱是最常用的方法。

2、熱量和液體補(bǔ)充：供給充足的熱量有助于恒溫和維持正常體溫，熱量供給從每日210kJ/kg（50kcal/kg）開(kāi)始，逐漸增加至每日419—502kJ/kg（100—120kcal/kg），喂養(yǎng)困難者可給予部分或完全靜脈營(yíng)養(yǎng)，液體信按0.24ml/kj（1ml/kcal）計(jì)算，有明顯心、腎功能損害者應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及液體入量。

3、控制感染：根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。

4、糾正器官功能紊亂：對(duì)心力衰竭、休克、凝血障礙、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭和肺出血等，應(yīng)給以相應(yīng)治療。