第六節(jié)　小兒顱內(nèi)高壓

一、發(fā)病特點(diǎn)：顱內(nèi)高壓綜合征是指腦實(shí)質(zhì)液體增加引起的腦容積和重量增多所致的一系列臨床表現(xiàn)，在病理學(xué)上，腦細(xì)胞組織間隙中游離液體的積蓄稱為腦水腫，而腦細(xì)胞內(nèi)液體的增多則稱為腦腫脹，但在實(shí)際臨床工作中二者難以區(qū)分，或?yàn)橥�一病理過程的不同階段，到后期往往同時(shí)存在，故常統(tǒng)稱為腦水腫。明顯而持續(xù)的腦水腫引起顱內(nèi)高壓，在某些兒科疾病，尤其是急性感染性疾病比較多見。早期診斷和及時(shí)治療顱內(nèi)高壓，是控制腦水腫、預(yù)防腦疝形成、降低病死率和致殘率的重要措施之一。

二、臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓綜合征是一逐漸發(fā)展的過程，其臨床表現(xiàn)輕重不一。顱內(nèi)高壓綜合征的典型表現(xiàn)，包括顱內(nèi)壓增高本身所致的臨床表現(xiàn)，以及引起顱內(nèi)壓增高的病因所致的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。常見癥狀與體征：

1、頭痛：部位不定，進(jìn)行性加重。

2、嘔吐：可為噴射性嘔吐。

3、視盤水腫：可伴火焰狀出血與滲出。

4、展神經(jīng)麻痹伴復(fù)視：因展神經(jīng)在顱底走行最長，高顱壓時(shí)易受壓迫而產(chǎn)生單側(cè)或雙側(cè)麻痹及復(fù)視，無定位意義。

5、癲癇樣發(fā)作：高顱壓后期及昏迷時(shí)可出現(xiàn)局限性或全身性抽搐。

6、生命體征變化：

（1）脈搏：急性高顱壓時(shí)可產(chǎn)生緩脈，顱內(nèi)壓增高愈快，緩脈愈明顯。

（2）呼吸：急性高顱壓時(shí)，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭時(shí),轉(zhuǎn)為呼吸淺、慢而不規(guī)則呼吸或嘆息樣呼吸，最后可突然停止。

（3）血壓：高顱壓增高愈快，反射性地引起血壓上升愈高，至晚期延髓衰竭時(shí)血壓下降，出現(xiàn)腦性休克。

（4）意識(shí)：因高顱壓和腦水腫，使大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血、缺氧，可引起不同程度的意識(shí)障礙。慢性高顱壓可先出現(xiàn)躁動(dòng)不安，再出現(xiàn)嗜睡至昏迷。高顱壓與意識(shí)障礙不一定成正比，視部位而定，如丘腦下部腫瘤或腦干挫傷意識(shí)障礙可很重，顱內(nèi)壓不一定很高。

（5）瞳孔：早期忽大忽小或縮小，如一側(cè)散大，光反應(yīng)消失說明形成了顳葉鉤回疝。

7、耳鳴、眩暈：高顱壓可使迷路、前庭受刺激，以及內(nèi)耳充血，部分患者可出現(xiàn)耳鳴和眩暈。

三、診斷要點(diǎn)：典型的顱內(nèi)高壓綜合征具有頭痛、嘔吐及視盤水腫等表現(xiàn)，其中尤以視盤水腫最為客觀，依據(jù)這一體征，診斷不難。但在急性顱內(nèi)壓增高或慢性顱內(nèi)壓增高的早期，多無視盤水腫，患者可能僅有頭痛和（或）嘔吐。容易誤診為功能性疾病，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此，應(yīng)慎重對(duì)待每一個(gè)頭痛和（或）嘔吐患者，警惕顱內(nèi)壓增高的可能。

四、治療方案：

（一）病因治療：就是針對(duì)引起顱內(nèi)壓增高的病因進(jìn)行合理的治療。對(duì)于顱內(nèi)占位或顱內(nèi)血腫等應(yīng)采取手術(shù)治療；有腦積水者可行腦脊液分流術(shù)；針對(duì)顱內(nèi)感染或寄生蟲給予抗感染或抗寄生蟲治療等。同時(shí)注意保持呼吸道通暢，改善腦缺氧及腦代謝障礙，給氧及糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，以打斷引起腦水腫的惡性循環(huán)。

（二）降低顱內(nèi)壓和抗腦水腫：常用藥物：

1、20%的甘露醇250毫升快速靜脈滴注；

2、速尿，每天靜脈推注，常與甘露醇交替使用；

3、甘果糖（甘油果糖）注射液，每天靜脈滴注；

4、地塞米松，靜脈或肌內(nèi)注射，或氫化可的松，靜脈滴注；

5、20%的人血白蛋白或濃縮干血漿等大分子的膠體靜脈輸入；

6、近期新藥七葉皂甙鈉具有類固醇激素樣作用，適用于顱內(nèi)壓增高不嚴(yán)重者。

7、如顱內(nèi)壓增高不嚴(yán)重，也可口服50%的甘油鹽水、氫氯噻嗪（雙氫克脲噻）及氨苯蝶啶等。

（三）腦室穿刺術(shù)引流：若藥物治療無效或顱內(nèi)壓增高癥狀不斷惡化，可行腦室穿刺引流術(shù)，或施行顳肌下減壓術(shù)、大骨瓣減壓術(shù)等。

（四）控制液體入量、防止快速輸液：每天液體入量一般限制在2000毫升左右，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)脫水藥物的反應(yīng)、尿量多少、中心靜脈壓及電解質(zhì)的變化等因素綜合考慮液體的入量及輸液速度。

（五）監(jiān)護(hù)病情變化：嚴(yán)密觀察患者的主訴、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及生命體征的變化，有條件者可進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。

（六）其他：如冬眠低溫治療，可通過降低腦組織的代謝活動(dòng)，減少耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，起到降低顱內(nèi)壓的作用。但它的效果不明顯，目前已少用。