第四節(jié)　充血性心力衰竭

一、發(fā)病特點：充血性心力衰竭簡稱心衰。心力衰竭為心功能障礙，心輸出量減低不能滿足機體需要。臨床上心力衰竭是一個綜合征，由4部分組成：心功能障礙，運動耐力減低，肺體循環(huán)充血，以及后期出現(xiàn)心律失常。心功能障礙是構成心力衰竭的必備條件，其他三部分是心功能不全代償機制的臨床表現(xiàn)。早期通過加快心率、心肌肥厚和心臟擴大等進行代償，當排血量以滿足機體需要只有心功能障礙，尚無心衰征象，稱心功能代償期。在此期間，病情進展則出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，患兒呼吸急促、表淺、咳嗽及口周青紫，頸靜脈怒張、肝脾腫大、水腫。臨床上即表現(xiàn)充血性心力衰竭。心力衰竭嚴重危害兒童健康，為兒科常見急癥，應及時搶救。

二、臨床表現(xiàn)：

1、交感神經興奮和心臟功能減退的表現(xiàn)：心動過速：嬰兒心率每分鐘160次以上；學齡兒童心率每分鐘100次以上。是早期出現(xiàn)的代償現(xiàn)象；煩躁不安經�？摁[；食欲下降；多汗；活動減少；尿少。叩診心臟擴大；聽診第一心音低鈍可聞及奔馬律。患兒脈搏無力血壓偏低、指、趾端發(fā)涼及皮膚發(fā)花等。

2、肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)：呼吸急促、鼻翼煽動、三凹征、呼吸困難、咳嗽、口周及指、趾端發(fā)紺。肺部聽診可聞及喘鳴音及濕性羅音。

3、體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)：肝臟腫大或進行性增大。年長兒可訴肝區(qū)疼痛或壓痛。長期肝淤血，可出現(xiàn)輕度黃疸；頸靜脈怒張：年長兒此體征明顯，而嬰幼兒由于頸部短，皮下脂肪多，不易顯示。手背靜脈充盈飽滿，也是體靜脈淤血的常見征；年長兒下垂性水腫是右心衰竭的重要體征，嬰兒則因容量血管床相對較大故水腫不明顯。但每天測體重均有增加，是體液潴留的客觀指標。

三、診斷要點：

1、安靜時呼吸急促。呼吸困難，青紫加重。每分鐘呼吸次數(shù)，嬰兒>60次/分鐘；幼兒>50次/分鐘；兒童>40次/分鐘。

2、心動過速，安靜時每分鐘心率：嬰兒>160次/分鐘；幼兒>140次/分鐘；兒童>120次/分鐘。不能用體溫升高來解釋。

3、聽診發(fā)現(xiàn)第一心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律。

4、肝臟腫大：嬰幼兒在肋下≥3cm；兒童>1cm；進行性肝臟腫大或伴觸痛。X線或超聲心動圖檢查得以證實，這種表現(xiàn)不能用橫膈下移來解釋。

5、患兒突然煩躁、呼吸更加困難，面色蒼白，口周及指趾端發(fā)紺。

6、體重增加，尿少及下肢水腫，嬰兒水腫不明顯，應依據(jù)其他指標。

四、治療方案：

（一）一般治療：臥床休息、防止躁動，必要時用鎮(zhèn)靜藥、采取半臥位、供給濕化氧，避免便秘及排便用力。嬰兒吸吮費力，宜少量多次喂奶。給予營養(yǎng)豐富、易于消化的食品。急性心力衰竭或嚴重水腫者，應限制水和鹽入量，大約每天水入量為每公斤體重50～60ml。

（二）病因治療：病因為先天性心臟畸形，應于適當時機手術根治；用抗生素控制感染性心內膜炎或其他部位的感染；輸紅細胞糾正嚴重貧血；應用抗心律失常藥或電學治療控制心律失常；心包引流緩解心包填塞；急性風濕性心臟炎或心包心肌炎患者，給予腎上腺皮質激素和抗風濕藥治療。糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調。

（三）藥物治療：

1、洋地黃類藥物：地高辛可口服或靜脈注射，口服吸收良好，起始作用快，蓄積少，為兒科治療心力衰竭的主要首選藥物。毛花苷C（西地蘭）及毒毛花苷K（毒毛旋花子甙K）僅供靜脈注射�？诜�地高辛后70%～80%從腸道吸收，30～60分鐘起作用，2～3小時達峰濃度；靜脈注射5～30分鐘起作用，1.5～3小時達高峰。服用的劑量和方法嚴格遵醫(yī)囑。

2、利尿藥：利尿藥減輕肺水腫，降低血容量、回心血量及心室充盈壓，減輕心室前負荷。①利尿藥選用利尿作用強而迅速，治療急性心衰、肺水腫及難治性心衰。此類藥物包括呋塞米（速尿）口服或靜脈給藥、依他尼酸（利尿酸）口服，必需加服氯化鉀，最好間歇用藥。布美他尼口服，每日一次。②噻嗪類利尿藥常用氫氯噻嗪又稱雙氫克尿塞，一日三次口服，與氯化鉀同服③保鉀利尿藥此類藥有螺內酯（安體舒通），氨苯蝶啶，兩種藥物均為口服，一日二至三次。

3、血管緊張素轉換酶抑制劑：①卡托普利口服從小劑量開始，7～10天內逐漸增加至有效量。②依那普利口服從小劑量開始于1～2周內逐漸加量。

4、擴張血管藥適用于小兒擴張型心肌病、二尖瓣或主動脈瓣關閉不全性瓣膜病及左向右分流型先天性心臟病和手術后低心排血量綜合征引起的心衰。①硝普鈉釋放一氧化氮，松弛血管平滑肌。靜脈輸入作用強，生效快半衰期短。②哌唑嗪口服吸收好，在肝臟代謝，由膽道排泄�？诜�1小時開始作用，2～3小時達血漿高峰濃度，作用持續(xù)6小時。③肼屈嗪（肼苯達嗪）全日計量法分2～3次口服，小劑量開始依。病情逐漸增加劑量④酚妥拉明用5%葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈滴注。

5、非洋地黃類正性肌力藥：β腎上腺素能受體激動劑：①多巴胺急性心衰伴有心源性休克或低血壓及少尿者，②多巴酚丁胺通常用于急性心衰、心源性休克的短期應急治療。

6、改善心肌代謝藥：①泛癸利酮（輔酶Q10）有增強心肌細胞線粒體功能，改善心肌代謝，穩(wěn)定細胞膜和抗氧自由基作用保護心肌。用量每日每公斤體重1mg，分2次服，長期治療，病人在3個月內顯效。②1，6-二磷酸果糖（FDP）有助于修復糖酵解活性增加心肌組織磷酸肌酸ATP含量；可改善心肌線粒體能量代謝；穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜；抑制中性粒細胞產生氧自由基，從而保護心肌。靜脈輸入，7～10天為一療程。