第三節(jié)　新生兒顱內(nèi)出血

一、發(fā)病特點(diǎn)：顱內(nèi)出血（ICH）又稱為出血性腦血管病或出血性卒中，系因腦血管破裂使血液外溢至顱腔所致。常見于顱腦外傷、新生兒產(chǎn)傷、缺氧常致顱內(nèi)出血。血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、血友病、白血病、腦腫瘤、晚發(fā)性維生素K缺乏癥等，也常致顱內(nèi)出血。根據(jù)出血部位的不同，ICH可分為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下出血等。無論何種原因所致的小兒顱內(nèi)出血，其臨床表現(xiàn)有頗多相似之處，但預(yù)后則視不同病因而有很大差異，且診斷與治療是否及時(shí)也是直接影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。

二、臨床表現(xiàn)：常無興奮過程，而抑制癥狀明顯，如拒奶、嗜睡、反應(yīng)低下、肌張力低下、擁抱反射消失。經(jīng)常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸節(jié)律不整及呼吸暫停，伴發(fā)紺。晚期出現(xiàn)驚厥及昏迷。面色蒼白、前囪膨隆、雙眼凝視、瞳孔不等或散大固定、光反射消失。

三、診斷要點(diǎn)：任何小兒出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)，均應(yīng)考慮到ICH的可能性。如有出血性疾病史或有外傷等誘因，而無明顯顱內(nèi)感染表現(xiàn)，更應(yīng)考慮本病。應(yīng)及時(shí)選擇實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查確診。

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、一般檢查：ICH時(shí)可有貧血，血沉加快，周圍血白細(xì)胞數(shù)增加，如為白血病所致時(shí)可見幼稚細(xì)胞。任何原因所致的腦出血，均可出現(xiàn)一過性蛋白尿、糖尿及高血糖等變化。

2、腦脊液檢查：適用于蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷，如發(fā)現(xiàn)均勻血性腦脊液，除外穿刺損傷即可明確診斷。在新生兒尚可借助腦脊液內(nèi)有無含鐵血黃素巨噬細(xì)胞而予以區(qū)別，若有則為新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血。血性腦脊液可持續(xù)1周左右，離心后上清液的黃染逐漸加重。另有腦脊液壓力增高，蛋白多增多，糖正�；蛏缘�。但如有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，或臨床懷疑其他部位的ICH，則應(yīng)暫緩腰穿檢查，以免誘發(fā)腦疝。

3、硬膜下穿刺檢查：適用于幕上硬膜下出血的診斷，對新生兒和前囟門尚未閉合的嬰幼兒在前囟的側(cè)角進(jìn)行硬膜下穿刺即可確診。若有硬膜下血腫可流出含有大量蛋白質(zhì)的、紅色或黃色或水樣液體。為明確硬膜下血腫是否為雙側(cè)性，對前囟門的兩側(cè)均應(yīng)穿刺。對新生兒穿刺后流出0.5ml以上的液體即有診斷意義。

4、病因?qū)W檢查：應(yīng)結(jié)合病史與臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)檢查，如血象、凝血功能、骨髓穿刺等，以鑒別出血原因。

（二）其他輔助檢查：

1、顱腦CT ：是確診ICH的首選檢查，可精確判斷出血部位、范圍，并可估計(jì)出血量及查見出血后的腦積水。

2、顱腦B超：適用于前囟未閉的嬰幼兒。對ICH的診斷率較高，可以隨時(shí)了解血腫及腦室大小的變化。

3、磁共振血管成像或腦血管造影 是明確出血原因和病變部位最可靠的方法。尤其是腦血管造影即可確定診斷，還可進(jìn)行介入治療。

4、腦電圖 腦出血時(shí)行腦電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)出血側(cè)有局限性慢波灶，但無特異性。

四、治療方案：

（一）一般治療：應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少搬動(dòng)。如因特殊情況（急診檢查及手術(shù)治療等）需搬動(dòng)病兒，應(yīng)保持頭部固定。對于昏迷病兒應(yīng)置于側(cè)臥位，保持呼吸道通暢。高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)降溫。如頭痛、煩躁者，可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥。注意保持水電解質(zhì)酸堿平衡及足夠的熱量供給。對新生兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血應(yīng)注意糾正低血壓，將血壓提至適當(dāng)水平。

（二）病因治療：針對不同病因給予相應(yīng)處理。如對于血小板減少所致者應(yīng)及時(shí)輸注血小板或新鮮血；對于血友病應(yīng)輸注Ⅷ或Ⅸ因子；感染所致的彌漫性血管內(nèi)凝血的低凝時(shí)應(yīng)選用有效抗生素及抗纖溶藥物；對于維生素K缺乏癥應(yīng)輸注維生素K和凝血因子復(fù)合物或新鮮血等。

（三）對癥治療：對于嚴(yán)重癥狀應(yīng)及時(shí)處理，如積極抗驚厥和控制腦水腫、顱內(nèi)高壓等�？贵@厥常用氯硝西泮、水合氯醛、苯巴比妥及苯妥英鈉等。腦水腫的處理常用腎上腺皮質(zhì)激素。顱內(nèi)高壓者可靜脈推注脫水劑或利尿藥。

（四）腰椎穿刺：反復(fù)腰穿放腦脊液適用于新生兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血及小兒蛛網(wǎng)膜下腔出血，可減少腦積水的發(fā)生。但如患兒頭痛劇烈、嘔吐頻繁或極度煩躁甚至已出現(xiàn)腦疝的早期征象，則應(yīng)禁忌腰穿，以免誘發(fā)腦疝。對于新生兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血，通常每次可放腦脊液量3～14ml。起初可每天腰穿一次，當(dāng)顱腦CT或B超顯示腦室明顯縮小或每次腰穿流出腦脊液<3～5ml時(shí)，則可改為隔天一次或間隔更長時(shí)間，直至腦室恢復(fù)正常大小�？偗煶桃话銥�2周至1個(gè)月。在整個(gè)治療過程中，需要有超聲的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

（五）硬膜下穿刺：適用于大腦半球凸面硬膜下血腫的治療，前囟未閉時(shí)尤為適用。穿刺成功后應(yīng)讓液體自動(dòng)流出，而不要用空針抽吸，每次流出的液體量不宜過大（一般不超過15ml），否則可能誘發(fā)再出血，甚至導(dǎo)致死亡。穿刺的間隔時(shí)間取決于硬膜下出血量或顱內(nèi)壓，一般可每天或隔天穿刺1次。兩側(cè)硬膜下血腫者，每天只穿刺一側(cè)，交替進(jìn)行。

（六）手術(shù)治療：若出血量較大，腦實(shí)質(zhì)癥狀嚴(yán)重或出現(xiàn)腦疝等危險(xiǎn)癥候，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)，清除血腫。一般病例則應(yīng)待病情穩(wěn)定后再行腦血管造影及手術(shù)，包括清除血腫和對局部畸形血管的處理等，通常以發(fā)病后2周左右實(shí)施為宜。對大腦凸面橋靜脈出血引起的硬膜下出血，多數(shù)可經(jīng)反復(fù)硬膜下穿刺引流治愈，少數(shù)需手術(shù)治療。對新生兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血并發(fā)腦積水的治療，主張反復(fù)腰穿放適量腦脊液或加用藥物治療如乙酰唑胺、呋塞米或甘油等，以減少腦脊液的生成，如無效時(shí)再考慮外科手術(shù)治療。

（七）介入治療：近20年多來，介入療法迅速發(fā)展，使一些不能手術(shù)或手術(shù)困難且危險(xiǎn)大的病變得到了治療，提高了療效。目前所用血管內(nèi)栓塞材料可分為固體栓塞劑與液體栓塞劑。前者包括微球、吸收性明膠海綿、聚已稀醇、手術(shù)絲線、彈簧鋼圈、球囊等，它們主要是靠血流沖擊作用將栓塞微粒送入供血豐富的病變區(qū)，將腦動(dòng)靜脈畸形或富血管腫瘤的供血?jiǎng)用}分支堵塞。后者主要有硅塑膠液與α-氰基丙烯酸酯兩類。臨床上應(yīng)根據(jù)不同情況選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ麆┡c方法，如對于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺或其他顱內(nèi)外動(dòng)靜脈瘺，宜行可脫性球囊血管內(nèi)栓塞治療。

（八）康復(fù)治療：ICH一旦病情穩(wěn)定即應(yīng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和功能訓(xùn)練等。有肢體癱瘓者應(yīng)盡早開始癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；有失語者應(yīng)堅(jiān)持早期進(jìn)行言語訓(xùn)練。盡早讓患兒取坐位和站位，不能獨(dú)坐可先扶坐，坐位有困難者可先采取半坐位，不能獨(dú)站可先扶站，開始可每天數(shù)次，每次數(shù)分鐘，以后逐漸延長康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間。此外，還可輔以針灸、推拿、理療等，以減輕神經(jīng)損傷后遺癥。