一、發(fā)病特點：重癥肌無力（MG）是一種神經(jīng)肌肉接頭間遞質(zhì)傳遞功能障礙的慢性病。目前已經(jīng)明確，重癥肌無力的發(fā)病是對突觸后乙酰膽堿受體的自身免疫所致。重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭（突觸）間傳遞功能障礙的自身免疫性疾病。主要累及橫紋肌的神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體，全身其他部位和組織也可受累。其特征是受累的橫紋肌肌力低下，易疲勞，短期內(nèi)反復(fù)收縮后肌力迅速降低，休息后癥狀有所減輕，對膽堿酯酶藥物治療有效。
二、臨床表現(xiàn)：
（一）典型表現(xiàn)：本病起病隱襲，也有急起爆發(fā)者，首先受累者常常為腦神經(jīng)支配的肌肉，最常見者為上瞼下垂，少數(shù)以球部肌肉無力或四肢軀干肌肉無力為首發(fā)癥狀，肌無力的癥狀及體征均為晨輕暮重，亦可多變，后期可處于不全癱瘓狀態(tài)，肌無力活動后加重，休息后減輕，一般無肌萎縮，無肌束顫動，腱反射正�；驕p弱，無感覺障礙，個別病例以急性暴發(fā)型肌無力起病，多見于2～10歲小兒，既往無肌無力病史，以呼吸衰竭為首發(fā)表現(xiàn)，在24h之內(nèi)出現(xiàn)急性延髓性麻痹，應(yīng)注意與脊髓灰質(zhì)炎及暴發(fā)性腦神經(jīng)型吉蘭-巴雷綜合征鑒別。
（二）MG危象：是指肌無力突然加重，特別是呼吸�。ò跫�，肋間�。┘把屎砑�(yán)重?zé)o力，導(dǎo)致呼吸困難。多在重型基礎(chǔ)上誘發(fā)，感染是危象發(fā)生的最常見的誘發(fā)因素，伴有胸腺瘤者易發(fā)生危象。危象可分為3種：
1、肌無力危象：為疾病本身肌無力加重所致，此時膽堿酯酶抑制劑往往劑量不足，加大藥量或靜脈注射依酚氯銨后肌力好轉(zhuǎn)。常由感冒誘發(fā)，也可發(fā)生于應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯作用的藥劑，大劑量皮質(zhì)類固醇，胸腺放射治療或手術(shù)后。
2、膽堿能危象：是由于膽堿酯酶抑制劑過量，使乙酰膽堿（Ach）免于水解，在突觸積聚過多，表現(xiàn)膽堿能毒性反應(yīng)，可見肌無力加重，肌束顫動（煙堿樣反應(yīng)，終板膜過度除極化），瞳孔縮�。ㄓ谧匀还饩�下直徑小于2毫米），出汗，唾液增多（毒素堿樣反應(yīng)），頭痛，精神緊張（中樞神經(jīng)反應(yīng)）。注射依酚氯銨無力癥狀不見好轉(zhuǎn)，反而加重。
3、反拗性危象：對膽堿酯酶抑制劑暫時失效，加大藥量無濟于事。兒科無此危象的報道。
三、診斷要點：
(一)分型：小兒重癥肌無力一般分為3型：短暫性新生兒重癥肌無力、先天性重癥肌無力、兒童型重癥肌無力。為標(biāo)明MG肌無力分布部位，程度及病程，一般還采用Ossernen改良法分為以下類型：
Ⅰ型（眼肌型）：病變僅眼外肌受累，臨床多見，更多見于兒童。
Ⅱ型（全身型）：ⅡA型表現(xiàn)眼、面和肢體肌無力；ⅡB型全身無力并有咽喉肌無力，又稱延髓性麻痹型。
Ⅲ型（爆發(fā)型）：突發(fā)全身無力，極易發(fā)生肌無力危象。
Ⅳ型（遷緩型）：病程反復(fù)2年以上，常由Ⅰ型或Ⅱ型發(fā)展而來。
Ⅴ型（肌萎縮型）：少數(shù)患者有肌萎縮。
（二）診斷思路：典型病例診斷不難，對于表現(xiàn)不典型者診斷主要依據(jù)實驗室和輔助檢查。
1、確定是否重癥肌無力：主要根據(jù)病史，典型的臨床特點即受累骨骼肌活動后疲勞無力，眼部受累最常見，經(jīng)休息或用膽堿酯酶抑制劑可以緩解，此外可進(jìn)一步進(jìn)行下列之一檢查確診。
（1）疲勞實驗（Jolly實驗）：令患者做受累肌群的持續(xù)運動(或收縮)，如睜閉眼瞼，眼球向上凝視，持續(xù)吸氣，咀嚼或雙臂側(cè)平舉等動作，常在持續(xù)數(shù)十秒鐘后迅速出現(xiàn)眼瞼外翻，復(fù)視明顯，咀嚼無力或兩臂下垂等癥狀，此等反應(yīng)即為肌疲勞現(xiàn)象。
（2）抗膽堿酯酶實驗：疲勞實驗改善不明顯者可肌注甲基硫酸新斯的明或騰喜龍實驗。
（3）神經(jīng)重復(fù)頻率刺激實驗和單纖維肌電圖檢查。
（4）血清nAChRab的檢測：該檢測是MG診斷重要的參考依據(jù)，若陽性者有助于診斷，陰性者不能排除MG，眼肌型，兒童MG病例nAChRab多陰性。
（5）肌肉活體組織檢查：可確診MG。
2、明確是否合并胸腺瘤：成人病例約75%胸腺增生，15%MG合并胸腺瘤；兒科病例8.4%合并胸腺增生，2.2%MG合并胸腺瘤，腫瘤常位于前上縱隔，除表現(xiàn)肌無力，一般無占位病變的癥狀和體征，易漏診，胸腺瘤多見于40歲以后男性患者，肌無力癥狀較重，對膽堿酯酶抑制劑療效不佳，易發(fā)生危象，側(cè)位或正位X線胸片偶可發(fā)現(xiàn)異常，縱隔CT掃描可直接顯示腫瘤部位，大小，形狀，與臨近器官的關(guān)系，免疫學(xué)檢查：CAEab(又稱胸腺瘤相關(guān)抗體)對MG患者提示胸腺瘤具有重要價值，MG合并胸腺瘤CAEab陽性率高達(dá)80%～90%，診斷尚需結(jié)合臨床和CT縱隔掃描，綜合分析。
3、明確有無其他并存癥：MG作為自身免疫疾病中一種“姐妹病”，可伴有以下夾雜癥：如甲狀腺功能亢進(jìn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡，溶血性貧血，多發(fā)性肌炎或多發(fā)性硬化等，有相關(guān)疾病的病史，癥狀和體征，可以查出相應(yīng)的免疫生化檢驗異常。
4、肌無力危象的診斷。
四、治療方案：本病病程遷延，其間可緩解，復(fù)發(fā)，或惡化。感冒，腹瀉，激動，疲勞，月經(jīng)，分娩或手術(shù)等常使病情加重，甚至出現(xiàn)危象，危及生命。
（一）抗膽堿酯酶藥常用藥物：包括溴新斯的明、嗅吡斯的明等。主要作用為抑制膽堿酯酶活性，減少乙酰膽堿的降解，從而提高突觸間隙中乙酰膽堿的濃度，起到治療作用。劑量依患者年齡及對藥物的反應(yīng)而定。開始治療時應(yīng)用小劑量，達(dá)到滿意療效后即應(yīng)維持，最好在藥物效應(yīng)尚未消失前給予下一次藥物，以免發(fā)生肌無力危象。用藥期間要注意膽堿能副作用，以免過量出現(xiàn)膽堿能危象。
膽堿酯酶抑制劑作為一種有效的對癥、輔助治療藥物，不宜長期單獨應(yīng)用。用藥因人、因時而異，從小劑量開始給藥，逐步加量，以能夠維持患者進(jìn)食和起居活動為宜。長期依賴，濫用膽堿酯酶抑制劑，有礙AchR修復(fù)，須避免此類藥物的弊端。
輔助藥物如氯化鉀、麻黃堿等可加強新斯的明的作用。忌用對神經(jīng)-肌肉傳遞阻止的藥物，如各種氨基糖苷類的抗生素、奎尼丁、普魯卡因胺、普萘洛爾、氯丙嗪以及各種肌肉松弛藥。
（二）免疫抑制藥：腎上腺皮質(zhì)激素可抑制機體的自身免疫反應(yīng)，恢復(fù)AchR的正常功能而起到治療作用。既往認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素適用于：嚴(yán)重的全身性重癥肌無力；雖為眼肌型但對抗膽堿酯酶藥反應(yīng)差；胸腺切除術(shù)后而療效不佳或癥狀惡化等。近年來多數(shù)作者主張對幾乎所有重癥肌無力患者采用激素療法。
1、皮質(zhì)類固醇：為最常用的免疫治療藥物，無論是眼肌型還是全身型都可選用。
2、其他免疫抑制藥：可選用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或環(huán)孢素，對難治病例、發(fā)生危象病例、胸腺切除術(shù)后療效不佳者有效。需注意血象和肝、腎功能的變化。
（三）胸腺切除：胸腺切除仍然是MG的基本療法。適應(yīng)于激素治療1年以上停藥后癥狀復(fù)發(fā)者，或激素治療無明顯療效者。于疾病的最初數(shù)年手術(shù)效果較好，甚至可獲痊愈。手術(shù)后繼續(xù)用潑尼松1年。適用于：
1、全身型MG：藥物療效不佳，宜盡早手術(shù)。發(fā)病3～5年內(nèi)中年女性患者手術(shù)療效甚佳。
2、伴有胸腺瘤的各型MG患者：療效雖較差，應(yīng)盡可能手術(shù)切除病灶。
3、兒童眼肌型患者：手術(shù)雖有效，是否值得手術(shù)仍有爭議。做好圍術(shù)期的處理，防治危象，是降低病死率的關(guān)鍵。
（四）血漿置換及其他療法：血漿置換能迅速清除血漿中AChRab及免疫復(fù)合物等，有助于病情緩解，用于搶救危象，可使癥狀迅速緩解，但作用短暫，必須接上后續(xù)治療。其治療方法包括加用氯化鉀或麻黃素等，價格昂貴。
（五）人血丙種球蛋白：用大劑量人血丙種球蛋白靜脈滴注，連用5天。治療病情嚴(yán)重全身型MG患者，迅速扭轉(zhuǎn)危象，或用于手術(shù)前準(zhǔn)備，安全有效。用后需及時加用其他治療。
（六）避免應(yīng)用加重肌無力的藥物：包括新霉素、鏈霉素、卡那霉素、多黏菌素B、林可霉素、奎尼丁、普萘洛爾、苯妥英鈉等。
（七）肌無力危象及膽堿能危象的治療：兒科病例危象發(fā)生率2.2%，病死率0.8%。一旦發(fā)生危象，呼吸肌癱瘓，要特別注意保證呼吸道通暢。應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開，應(yīng)用人工呼吸器輔助呼吸，同時明確何種危象，進(jìn)行對癥處理。在危象處理過程中保持氣道護理的無菌操作、霧化吸入、保持呼吸道通暢、防止肺部感染及肺不張等并發(fā)證是搶救成功的關(guān)鍵。發(fā)生肌無力危象時應(yīng)用足量抗膽堿酯酶藥物。膽堿能危象時則要停用抗膽堿酯酶藥，可給予阿托品對抗其毒蕈堿樣作用。
（八）放射治療：至今胸腺放射治療還是對MG一種確實有效的治療方法。被稱做是“非手術(shù)的手術(shù)治療”。適用于：
1、MG藥物療效不明顯者，最好于發(fā)病2～3年內(nèi)及早放射治療。
2、巨大或多個胸腺瘤，無法手術(shù)或作為術(shù)前準(zhǔn)備治療。
3、惡性腫瘤術(shù)后追加放射治療。
第九節(jié) 重癥肌無力