第六節(jié)　靜脈營(yíng)養(yǎng)

一、基本概念：一般靜脈營(yíng)養(yǎng)是通過外周靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液(以葡萄糖為主)。此法沿用已久,操作簡(jiǎn)便,但從外周靜脈不能輸入高滲溶液(高滲液刺激靜脈,易引起血栓靜脈炎),故不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)的需要。完全靜脈營(yíng)養(yǎng)是通過深靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液（包括氨基酸、必需脂肪酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素等），可滿足患者高營(yíng)養(yǎng)的需求，1962年臨床應(yīng)用此法獲得成功。但此法要求一定的設(shè)備條件，操作技術(shù)難度較大，無菌操作要求嚴(yán)格，易并發(fā)感染及合并癥，所以必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。靜脈營(yíng)養(yǎng)又稱腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是指患兒在不能進(jìn)食情況下，每日所需蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)全部由腸道外即經(jīng)靜脈途徑供給，以達(dá)到正常的生長(zhǎng)發(fā)育。

二、適應(yīng)癥：新生兒禁食3日以上，嬰兒及兒童禁食3～5日以上都有靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征，常用于以下幾種情況。

1.先天性消化道畸形  如食道閉鎖、腸閉鎖、腸逆轉(zhuǎn)不良和腸扭轉(zhuǎn)、胎糞性腹膜炎、腹裂、臍膨出巨結(jié)腸伴腸炎、膈疝。

2.短腸綜合征。

3.消化道瘺。

4.高代謝狀態(tài)和嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷。

5.低體重兒，極低體重兒，呼吸窘迫綜合征。

三、準(zhǔn)備工作：

1、明確診斷和病情，有針對(duì)性選擇小兒靜脈營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液目前包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水七大類。藥房工作人員或?qū)�業(yè)護(hù)士應(yīng)在無菌操作臺(tái)上嚴(yán)格無菌操作，按處方按一定配制程序，控制好營(yíng)養(yǎng)液，

2、選擇靜脈輸入途徑，用輸液泵24小時(shí)勻速輸入營(yíng)養(yǎng)液。

四、各種營(yíng)養(yǎng)素及液體用量：

（一）液體需要量：每天液體需要量包括不顯性失水（皮膚及呼吸水分丟失），排尿量和大便的丟失。新組織合成所需要的水分（每增加1g約需要0.85ml）量少未計(jì)算在內(nèi)。

1、新生兒、早產(chǎn)兒液體需要量：新生兒、早產(chǎn)兒入量還需視其成熟度、生后日齡、周圍環(huán)境和疾病等因素而定。新生兒總體液量相對(duì)比成人多，胎齡越小體液的比例越高，液體需要量亦越多。隨著日齡的增長(zhǎng)，液體需要量增加。見表1。



2、嬰兒每日需80～120ml/kg；兒童每日60～80ml/kg。其他情況增減見表2。



（二）熱量需要：取決于日齡、體重、活動(dòng)、環(huán)境溫度、器官功能成熟度和疾病等因素的影響。因PN小兒無需食物的特殊動(dòng)力，且大便無或很少，故采用每日251～335kJ/kg，氮∶熱量比例為200～300即可。葡萄糖和脂肪為PN非蛋白熱卡的來源。提供熱量的三大營(yíng)養(yǎng)的比例，一般葡萄糖供給熱量的50%，脂肪供給35%，蛋白質(zhì)供給15%。

（三）蛋白質(zhì)需要：新生兒蛋白質(zhì)的需要取決于胎齡、疾病及營(yíng)養(yǎng)提供的方式。早產(chǎn)兒由于生長(zhǎng)發(fā)育快而消化功能和酶發(fā)育不成熟，對(duì)蛋白質(zhì)的質(zhì)和量均有特定的需求。

1、氨基酸組成：靜脈營(yíng)養(yǎng)液中氨基酸的組成與氮的利用和代謝過程有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外已有專用的小兒配方氨基酸溶液，小兒專用氨基酸有其特點(diǎn)：A.除了維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝平衡外，還需滿足生長(zhǎng)和器官發(fā)育需要，故氨基酸需要量相對(duì)多些；B.需要更多的氨基酸品種，小兒氨基酸由18～20種氨基酸組成，因?yàn)閶雰河绕涫窃绠a(chǎn)兒肝臟酶系發(fā)育未成熟，某些非必需氨基酸不能從必需氨基酸轉(zhuǎn)變，如胱氨酸、酪氨酸及�；撬�，因此，必需提供足量才能滿足需要，這些非必需氨基酸對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)、膽酸鹽及激素合成有意義，適量供應(yīng)可改善腦功能，激素功能和脂肪吸收，供應(yīng)失調(diào)可致神經(jīng)和胃腸功能低下；C.支鏈氨基酸需要量多，因其主要在骨骼肌肉代謝，不增加肝臟負(fù)擔(dān)，對(duì)新生兒未成熟的肝臟有一定的好處；D.精氨酸需要量大，精氨酸有刺激生長(zhǎng)激素分泌，防止高氨血癥和提高免疫作用。最近的研究顯示其與一氧化氮產(chǎn)生有一定關(guān)系。經(jīng)臨床對(duì)照應(yīng)用顯示小兒氨基酸配方在體重增加、減少肝臟損害和膽汁瘀積發(fā)生方面均優(yōu)于普通配方氨基酸。

2、用量：早產(chǎn)兒、新生兒及嬰兒每日2～3g/kg；兒童每日1.5～2.0g/kg。靜脈營(yíng)養(yǎng)液中，氨基酸用量不得超過3.9g/（kg·d），否則可導(dǎo)致早期出現(xiàn)膽汁瘀積、氮質(zhì)血癥和氨基酸血癥等，嚴(yán)重患病和極低體重兒氨基酸用量過高，會(huì)出現(xiàn)體重不增，還有可能導(dǎo)致智商（IQ）降低。

3、用法：從1.0～1.5g/（kg·d）開始，超低體重兒則從0.5g/（kg·d）開始，以后每天增加0.5g/kg，至足量2.5～3.0g/（kg·d），同時(shí)供給非蛋白熱卡（NPC），配成1.5%～2.0%氨基酸溶液輸入。輸注時(shí)應(yīng)緩慢，過快會(huì)出現(xiàn)消化道癥狀，個(gè)別有過敏反應(yīng)。

（四）糖的需要：嬰兒在靜脈營(yíng)養(yǎng)經(jīng)中心靜脈途徑時(shí)可給葡萄糖25～30g/（kg·d），濃度不超過20%，經(jīng)周圍靜脈途徑時(shí)給10～15g/（kg·d）。濃度不超過12%～14%，過高會(huì)引起周圍靜脈炎。新生兒特別是早產(chǎn)兒因胰島素產(chǎn)生量少，遲緩，以及在應(yīng)激狀態(tài)下內(nèi)源性胰島素的分泌受抑制，周圍組織又產(chǎn)生胰島素阻抗，使糖的利用受限制，血糖濃度升高，如注射葡萄糖速度超過0.5g/（kg·hr）可出現(xiàn)高血糖。因此，低體重兒開始輸注葡萄糖的速度一般不超過6mg/（kg·min），足月兒及較大嬰兒可維持在8～10mg/（kg·min）。見表4。經(jīng)周圍靜脈輸液時(shí)，葡萄糖濃度不超過12.5%，中心靜脈輸液時(shí)可用較高濃度葡萄糖，足月兒從10%～15%開始，早產(chǎn)兒從5%開始，嬰兒可從20%開始，逐漸可增加至25%。



（五）脂肪需要：脂肪乳劑是重要的非蛋白熱源。靜脈營(yíng)養(yǎng)的嬰兒如不給脂肪乳劑，則1～4周左右將出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏的癥狀，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損、鱗屑狀皮炎、毛發(fā)稀疏、易感染、傷口愈合不良及血小板減少等。

1、成分：脂肪乳劑有兩類，一類為豆油乳劑，如intralipid，另一類為紅花油乳劑。脂肪乳劑含有棕櫚酸、硬脂酸、油酸、亞油酸、亞麻酸、卵磷脂和甘油。亞油酸和亞麻酸是必需脂肪酸。目前脂肪乳劑有10%和20%兩種濃度。10%脂肪乳劑1ml＝4.6kJ，20%脂肪乳劑1ml＝8.4kJ�，F(xiàn)應(yīng)用較為廣泛的是含有中鏈甘油三酯（MCT/LCT）脂肪乳及只含長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）的脂肪乳。最近德國(guó)又推出一種含50%中鏈和50%長(zhǎng)鏈脂肪酸的脂肪乳劑。

2、用法與用量：早產(chǎn)兒、新生兒及嬰兒為每日1～3g/kg，兒童每日1～2g/kg，開始劑量0.5～1.0g/（kg·d），如能耐受，則每日加0.5～1.0g/kg直至3.0g/（kg·d）。體重＜1000g則從0.5g/（kg·d）開始，每日增加0.25～0.5g/kg。脂肪乳劑與氨基酸，葡萄糖液混合后24小時(shí)均勻輸入。極低體重兒輸入速度應(yīng)＜0.12g/（kg·hr），足月兒及嬰兒＜0.25g/（kg·h）。應(yīng)用脂肪乳時(shí)應(yīng)注意：

（1）10%溶液磷脂數(shù)量及物理狀態(tài)均超過早產(chǎn)兒對(duì)循環(huán)中多余卵磷脂的清除能力，因此早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用20%脂肪乳劑較10%溶液安全，而不至于出現(xiàn)持續(xù)的磷脂血癥和膽固醇血癥。

（2）新生兒，早產(chǎn)兒或危重病兒，由于肝功能不成熟或受損，常可致肉毒堿合成障礙，而長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體進(jìn)行β-氧化，需要肉毒堿作為載體，而中鏈脂肪酸不需要，故靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)選用含中鏈脂肪酸的脂肪乳可能更合理。

（3）定期監(jiān)測(cè)血脂、血小板，避免高脂血癥的發(fā)生。有研究表明，新生兒PN中應(yīng)用肝素有降低血脂作用，從而可保護(hù)機(jī)體避免因脂質(zhì)代謝不良引起的并發(fā)癥如肝功能損害，膽汁瘀積，推薦1ml 10%脂肪乳劑2u肝素，加入PN營(yíng)養(yǎng)液中，24小時(shí)均勻滴注。

（4）有黃疸，出血傾向或凝血功能障礙、嚴(yán)重感染等時(shí)，脂肪乳劑應(yīng)減量使用或停用。

3、脂肪乳副作用：可有急性反應(yīng)，發(fā)生率＜1%。首次應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、青紫、惡心、嘔吐、發(fā)熱，注射局部有刺激現(xiàn)象或全身皮疹，如有上述癥狀應(yīng)停用；高血脂；臨床出血現(xiàn)象，對(duì)早產(chǎn)兒影響氣體交換。

（六）電解質(zhì)及微量元素：電解質(zhì)包括鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂。推薦每日需要量：鈉3～4mmol/kg，鉀2～3mmol/kg，氯3～4mmol/kg，鎂0.125～0.25mmol/kg，鈣、磷的需要量見表5。根據(jù)測(cè)定值及疾病狀態(tài)還可作適當(dāng)調(diào)整。鈣磷一起使用會(huì)引起磷酸鈣沉淀，與溶液pH、溫度及鈣磷濃度有關(guān)，故鈣磷應(yīng)分開交替應(yīng)用。



（七）維生素的需要：維生素是體內(nèi)生理，生化過程中的重要輔酶，在人體代謝過程中起著顯著作用。PN時(shí)必須每日供給，PN2周不補(bǔ)充維生素即可出現(xiàn)維生素缺乏的改變。目前國(guó)內(nèi)外均有小兒專用的水溶性和脂溶性維生素的復(fù)合制劑，使用時(shí)將水溶性維生素加人葡萄糖或氨基酸中，由于VitB2對(duì)光敏感，在一般光源下喪失33%，因此應(yīng)用黑色紙包裹滴器，脂溶性維生素加入脂肪乳中使用。維生素需要量見表7A、B。





五、靜脈營(yíng)養(yǎng)的方法及途徑選擇：

（一）方法：用輸液泵24小時(shí)勻速輸入配制好的營(yíng)養(yǎng)液�！叭�合一”營(yíng)養(yǎng)液較傳統(tǒng)的以多個(gè)玻璃瓶為容器，經(jīng)一條或數(shù)條輸液管同時(shí)相繼輸入有其特點(diǎn)：①一次性無菌條件下完成配制，減少營(yíng)養(yǎng)液的污染機(jī)會(huì)。②提高營(yíng)養(yǎng)支持效果，因氨基酸與非蛋白熱量同時(shí)輸入可提高氮的利用。③減少并發(fā)癥的發(fā)生，如高血糖。④簡(jiǎn)化護(hù)士操作，便于管理。

（二）輸液途徑：

1、中心靜脈PN：用硅膠管經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈等穿刺置管進(jìn)入上腔或下腔靜脈。此法優(yōu)點(diǎn)是可輸入高濃度營(yíng)養(yǎng)液，可供足量熱卡，且置管時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月以上。導(dǎo)管插入部敷料每48小時(shí)更換一次，輸注瓶和管每日更換1次。導(dǎo)管不得用于非靜脈營(yíng)養(yǎng)的其他目的如輸血、取血作生化檢查，及推注抗生素，否則可引起敗血癥、大出血、血栓、心律紊亂等。

2、周圍靜脈PN：經(jīng)四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方式。一般適合短期應(yīng)用（指1個(gè)月內(nèi)）或開始應(yīng)用PN的患兒。采用22～24號(hào)靜脈套管針或1次性穿刺針，靜脈一般能保留3～5日。周圍靜脈穿刺操作簡(jiǎn)單，已廣泛應(yīng)用，與中心靜脈一樣，所有輸液容器和溶液每日更換一次。其缺點(diǎn)是不能用高滲液體和維持長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)較困難。

六、靜脈營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)：在PN治療過程中應(yīng)定期進(jìn)行有關(guān)生長(zhǎng)、發(fā)育、代謝變化、感染等方面的檢查，防止和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，隨時(shí)了解PN液成分是否適當(dāng)和充分評(píng)價(jià)臨床效果，具體監(jiān)測(cè)項(xiàng)目見表8。





七、防治并發(fā)癥：可分為機(jī)械性、感染性及代謝性三類引起。

（一）機(jī)械性：主要見于中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，如導(dǎo)管異位、氣胸、血胸、血管損傷、血腫形成等。組織、血管和神經(jīng)損傷，與導(dǎo)管材料和操作技術(shù)熟練程度有關(guān)。近年來隨著插管技術(shù)提高和導(dǎo)管材料改進(jìn)，氣胸、血胸、血管和神經(jīng)損傷等明顯減少。其他并發(fā)癥有靜脈血栓形形形成或阻塞，周圍靜脈用鈣劑或葡萄糖（濃度＞10%）可發(fā)生靜脈炎或局部外滲造成血管周圍滲透性壞死。目前常用肝素來防止靜脈血栓形形形成，劑量為PN液中肝素IU/ml。

（二）感染性：是最常見和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。引起感染的原因：

1、營(yíng)養(yǎng)液本身即為極好的細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)劑。

2、插入的導(dǎo)管和輸液裝置是感染的途徑。

3、新生兒、早產(chǎn)兒免疫功能差，容易并發(fā)感染。

常見的病原菌多為皮膚上存在的毒力不強(qiáng)的條件致病菌如表皮葡萄球菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、腸球菌、變形桿菌及霉菌。

若發(fā)熱持續(xù)不退超過24～48小時(shí)，且找不到明確的原因，或病人有中毒癥狀，應(yīng)重復(fù)從導(dǎo)管和周圍靜脈取血送血培養(yǎng)，同時(shí)抗生素治療，出現(xiàn)感染性休克、栓塞、DIC或?qū)Ч芨腥�，則需拔管，拔去中心靜脈輸液管的同時(shí)立即開始周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。以防止發(fā)生低血糖和維持營(yíng)養(yǎng)�？股�素治療至少2周，一般先用萬古霉素，待血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告后再調(diào)整。

為盡可能減少感染，應(yīng)用中心靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，一定要有專人護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，靜脈營(yíng)養(yǎng)液配制后輸注時(shí)間不得超過24小時(shí)。

（三）代謝性：

1、高血糖、低血糖：高血糖主要發(fā)生于早產(chǎn)兒、新生兒PN時(shí)，因葡萄糖開始劑量偏大，小兒不能耐受所致。高血糖癥一般不用胰島素而是用調(diào)節(jié)輸注速度來控制。研究表明，血糖升高不單是由葡萄糖引起，脂肪乳劑的應(yīng)用可升高血糖24%。低血糖主要發(fā)生于突然中斷靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，高濃度葡萄糖輸注產(chǎn)生高水平的內(nèi)源性胰島素所致。營(yíng)養(yǎng)液的葡萄糖濃度大于10%時(shí)，在停用前應(yīng)逐漸減慢滴注速度，可在停用前30分鐘內(nèi)，每15分鐘減速50%。

2、高脂血癥：主要是脂肪乳劑用量過大（每日＞4g/kg）或1日量短時(shí)間輸入（＜4小時(shí)）造成單位時(shí)間內(nèi)脂肪超載所致�；純嚎沙霈F(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高、頭痛、嘔吐、心律不齊、貧血、血小板下降、自發(fā)性出血、凝血酶原時(shí)原時(shí)間延長(zhǎng)，代謝性酸中毒等。因此，小兒脂肪乳劑應(yīng)用劑量每日＜3g/kg，連續(xù)滴注16小時(shí)以上。

3、電解質(zhì)紊亂：最常見的電解質(zhì)紊亂發(fā)生在蛋白質(zhì)合成的旺盛期。鉀、磷需要增加，忽視鉀、磷的供應(yīng)可出現(xiàn)低鉀血癥、低磷血癥。

4、代謝性酸中毒：小兒PN時(shí)氨基酸選用含氯離子高的品種（如11-氨基酸912，18-氨基酸500等），引起高氯性酸中毒，選用不含氯離子的小兒專用的氨基酸注劑，可避免高氯性酸中毒。

5、肝功能異常、膽汁瘀積：發(fā)生原因至今不明，目前認(rèn)為是由包括禁食、早產(chǎn)、高熱卡攝入、血氨基酸不平衡、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏，感染等因素所致�，F(xiàn)尚無特殊處理，停用靜脈輸注氨基酸，改為胃腸道喂養(yǎng)，可緩解或防止膽汁瘀積。

6、貧血：由于PN超過10日未及時(shí)補(bǔ)充鐵、葉酸、維生素B12和銅所致。應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充上述營(yíng)養(yǎng)素。

7、骨代謝�。憾喟l(fā)生于長(zhǎng)期PN（2～3個(gè)月）的病兒。其機(jī)制尚不清楚。表現(xiàn)為盡管營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，但可發(fā)生嚴(yán)重的下肢、關(guān)節(jié)周圍及背部疼痛，血清中鈣、磷、甲狀旁腺功能和25-羥化維生素D正常，1，25-二羥化維生素D降低，骨活檢為點(diǎn)片狀骨軟化。早產(chǎn)兒可發(fā)生亞臨床型骨軟化癥，常在出現(xiàn)骨折或明顯佝僂病后才被確診。目前惟一治療方法是停止PN，改為經(jīng)口喂養(yǎng)則癥狀可緩解。