一、猩 紅 熱
（一）發(fā)病特點(diǎn)：猩紅熱為A群溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯的脫屑。少數(shù)患者患病后由于變態(tài)反應(yīng)而出現(xiàn)心、腎、關(guān)節(jié)的損害。本病一年四季都有發(fā)生，尤以冬春之季發(fā)病為多。多見于小兒，尤以5～15歲居多。
（二）臨床表現(xiàn)：潛伏期2～5天，也可少至1日，多至7日。起病急劇，突然高熱、頭痛、咽痛、惡心、嘔吐等。若細(xì)菌是從咽部侵入的，則扁桃體紅腫，可有灰白色易被擦去的滲出性膜，軟腭黏膜充血，有點(diǎn)狀紅斑及散至性瘀點(diǎn)。發(fā)病初期，出疹之前即可見舌乳頭紅腫肥大，突出于白色舌苔之中，稱為“白色楊梅舌”。3～4天后，白色舌苔脫落，舌色鮮紅，舌乳頭紅腫突出，狀似楊梅，稱“紅色楊梅舌”，同時(shí)伴有頜下淋巴結(jié)腫大。
1、前驅(qū)期：大多驟起畏寒、發(fā)熱，重者體溫可升到39～40℃，伴頭痛、咽痛、食欲減退，全身不適，惡心嘔吐。嬰兒可有譫妄和驚厥。咽紅腫，扁桃體上可見點(diǎn)狀或片狀分泌物。軟腭充血水腫，并可有米粒大的紅色斑疹或出血點(diǎn)，即黏膜內(nèi)疹，一般先于皮疹而出現(xiàn)。
2、出疹期：皮疹為猩紅熱最重要的癥候之一。多數(shù)自起病第1～2天出現(xiàn)。偶有遲至第5天出疹。從耳后，頸底及上胸部開始，1日內(nèi)即蔓延及胸、背、上肢，最后及于下肢，少數(shù)需經(jīng)數(shù)天才蔓延及全身。典型的皮疹為在全身皮膚充血發(fā)紅的基礎(chǔ)上散布著針帽大小，密集而均勻的點(diǎn)狀充血性紅疹，手壓全部消退，去壓后復(fù)現(xiàn)。偶呈“雞皮樣”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙癢。在皮膚皺褶處如腋窩、肘窩、腹股溝部可見皮疹密集呈線狀，稱為“帕氏線”。面部充血潮紅，可有少量點(diǎn)疹，口鼻周圍相形之下顯得蒼白，稱“口周蒼白圈”。病初起時(shí)，舌被白苔，乳頭紅腫，突出于白苔之上，以舌尖及邊緣處為顯著，稱為“草莓舌”。2～3天后白苔開始脫落，舌面光滑呈肉紅色，并可有淺表破裂，乳頭仍突起，稱“楊莓舌”。
皮疹一般在48小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，2～4天可完全消失。重癥者可持續(xù)5～7天甚至更久。頜下及頸部淋巴結(jié)可腫大，有壓痛，一般為非化膿性。此期體溫消退，中毒癥狀消失，皮疹隱退。
3、恢復(fù)期：退疹后一周內(nèi)開始脫皮，脫皮部位的先后順序與出疹的順序一致。軀干多為糠狀脫皮，手掌足底皮厚處多見大片膜狀脫皮，甲端皸裂樣脫皮是典型表現(xiàn)。脫皮持續(xù)2～4周，嚴(yán)重者可有暫時(shí)性脫發(fā)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，多數(shù)達(dá)10～20×109/L，中性粒細(xì)胞增加達(dá)80%以上，核左移，胞漿中可見中毒顆粒及竇勒氏小體，嗜酸粒細(xì)胞初期不見，恢復(fù)期增多。
（三）診斷要點(diǎn)：
1、接觸史：有與猩紅熱或咽峽炎患者接觸史者，有助于診斷。
2、臨床表現(xiàn)：驟起發(fā)熱、咽峽炎、典型的皮疹、口周蒼白、楊梅舌、帕氏線、恢復(fù)期脫皮等，為猩紅熱的特點(diǎn)。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞數(shù)增高，嗜中性粒細(xì)胞占80%以上。紅疹毒素試驗(yàn)早期為陽(yáng)性。咽試子、膿液培養(yǎng)可獲得A組鏈球菌。
附：臨床表現(xiàn)差別較大，一般分為以下4個(gè)類型：
1、普通型：在流行期間95%以上的患者屬于此型。臨床表現(xiàn)如上所述。有咽峽炎和典型的皮疹及一般中毒癥狀，頜下淋巴結(jié)腫大，病程1周左右。
2、膿毒型：咽部紅腫，滲出膿液，甚至發(fā)生潰瘍，細(xì)菌擴(kuò)散到附近組織，形成化膿性中耳炎、鼻旁竇炎、乳突炎、頸部淋巴結(jié)明顯腫大。少數(shù)患者皮疹為出血或紫癜。還可引起敗血癥。
3、中毒型：臨床表現(xiàn)主要為毒血癥。高熱、劇吐、頭痛、出血性皮疹，甚至神志不清，可有中毒性心肌炎及周圍循環(huán)衰竭。重型病例只見咽部輕微充血，與嚴(yán)重的全身癥狀不相稱。此型病死率高，目前很少見。
4、外科型及產(chǎn)科型：病原菌由創(chuàng)口或產(chǎn)道侵入，局部先出現(xiàn)皮疹，由此延及全身，但無(wú)咽炎、全身癥狀大多較輕。
（四）治療方案：
1、抗生素療法：青霉素是治療猩紅熱和一切鏈球菌感染的常選藥物，早期應(yīng)用可縮短病程、減少并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者可增加劑量。為徹底消除病原菌、減少并發(fā)癥，療程至少10天。對(duì)青霉素過(guò)敏者可用紅霉素，嚴(yán)重時(shí)也可靜脈給藥，療程7～10日。
2、對(duì)癥治療：高熱可用較小劑量退熱劑，或用物理降溫等方法。年長(zhǎng)兒咽痛可用生理鹽水漱口等。
二、中毒型細(xì)菌性痢疾
（一）發(fā)病特點(diǎn)：中毒型細(xì)菌性痢疾是急性細(xì)菌性痢疾的危重型。起病急驟，突發(fā)高熱、病情嚴(yán)重，迅速惡化并出現(xiàn)驚厥、昏迷和休克。病原是痢疾桿菌、屬于腸桿菌的志賀菌屬，分A、B、C、D四群（志賀菌、福氏菌、鮑氏菌、宋內(nèi)氏菌）我國(guó)以福氏、志賀菌多見。內(nèi)毒素直接作用余個(gè)重要組織和臟器或通過(guò)刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，使組氨酸脫羧酶活性增加，或通過(guò)溶酶體釋放，導(dǎo)致大量血管擴(kuò)張血、加重微循環(huán)障礙。
（二）臨床表現(xiàn)：潛伏期多數(shù)為1—2天，短者數(shù)小時(shí)，起病、發(fā)展快，高熱可>40℃（少數(shù)不高）迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯甚至無(wú)腹痛與腹瀉，也有在發(fā)熱、膿血便后2—3天始發(fā)展為中毒型。根據(jù)其主要表現(xiàn)又可分為以下三型。
1、休克型：皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型，主要表現(xiàn)為感染性休克，早期為微循環(huán)障礙，可見精神萎靡，面色灰白之四肢厥冷，脈細(xì)速、呼吸急促，血壓正�；蚱停}壓小，后期微循環(huán)瘀血、缺氧、口唇及甲床發(fā)紺、皮膚花斑、血壓下降或測(cè)不出，可伴心、肺、血液、腎臟等多系統(tǒng)功能障礙。
2、腦型：腦微循環(huán)障礙型
因腦缺氧、水腫而發(fā)生反復(fù)驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、嘔吐、頭痛、血壓偏高、心率相對(duì)緩慢。隨病情進(jìn)展很快進(jìn)入昏迷、頻繁或持續(xù)驚厥。瞳孔大小不等，對(duì)光反射消失，呼吸深深淺不勻、節(jié)律不整、甚至呼吸停止。此型較嚴(yán)重，病死率高。
3、肺型：肺微循環(huán)障礙型
又稱呼吸窘迫綜合征，以肺微循環(huán)障礙為主，常在中毒性痢疾腦型或休克型基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，病情危重、病死率高。
4、混合型：上述兩型或三型同時(shí)或先后出現(xiàn)，是最為兇險(xiǎn)的一型，病死率很高。
（三）診斷要點(diǎn)：2—7歲健壯兒童，夏秋季節(jié)突起高熱，伴反復(fù)驚厥，腦病和（或）休克表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮中毒型菌痢，可用肛拭子或灌腸取糞便鏡檢有大量膿細(xì)胞或紅細(xì)胞可初步確診。大便培養(yǎng)可分理處志賀菌屬痢疾桿菌。中毒性痢疾有三個(gè)特點(diǎn)：
一是來(lái)勢(shì)急，當(dāng)痢疾桿菌隨污染食物進(jìn)入體內(nèi)后幾個(gè)小時(shí)就可發(fā)病，病情在幾分鐘內(nèi)便可急轉(zhuǎn)直下。
二是病勢(shì)兇險(xiǎn)，大多以突發(fā)高燒或超高熱（42℃）起病，病人手腳發(fā)涼、面色蒼白、血壓下降、脈細(xì)弱或摸不到、口唇和指甲發(fā)青、呼吸急促、尿少或無(wú)尿；有的還出現(xiàn)抽風(fēng)、神志不清、反復(fù)驚厥等癥狀，如搶救不及時(shí)，常導(dǎo)致死亡。
三是不少患兒腹瀉癥狀比中毒癥狀出現(xiàn)晚，而且輕，易被家長(zhǎng)忽視。
四是本病應(yīng)注意與高熱驚厥，流行性乙型腦炎等疾病相鑒別。
（四）治療方案：本型病情兇險(xiǎn)，需采用綜合搶救措施：應(yīng)迅速降溫，控制驚厥，解除微循環(huán)障礙，防治休克、腦水腫和呼吸衰竭，并及時(shí)給予抗菌藥物治療。
1、抗菌治療：可選用環(huán)丙沙星或氧氟沙星0.2-0.4g/次靜滴，每天2次；或頭孢曲松每次1.0-2.0g，每天2次靜注或靜滴。病情好轉(zhuǎn)后改口服治療，療程7天。
2、控制高熱與驚厥：應(yīng)用退熱劑和物理降溫，無(wú)效者用亞冬眠療法，即氯丙嗪和異丙嗪1-2mg/kg肌注，最初2-4小時(shí)一次，穩(wěn)定后4-6小時(shí)一次，冬眠時(shí)間不超過(guò)12-24小時(shí)，輔以物理降溫。驚厥不止者，可靜注地西泮，成人10-20mg/次，兒童每次0.1-0.4mg/kg，或水合氯醛，成人每次1-2g，兒童每次30-60mg/kg灌腸或苯巴比妥鈉5-8mg/kg肌注。
3、抗休克治療：適用于休克型和混合型。
(1)補(bǔ)充血容量：首先給予平衡鹽液(或葡萄糖鹽水或生理鹽水)，成人500ml、兒童15-20ml/kg快速靜滴或靜注。6%低分子右旋糖酐，成人500ml，兒童20ml/kg快速靜滴或靜注。再用5%葡萄糖鹽水或生理鹽水維持，補(bǔ)液量視患者情況及尿量而定。待休克癥狀明顯好轉(zhuǎn)后輸入3：1溶液(5%-10%葡萄糖液3份，生理鹽水1份)。輸液速度先快后慢。輸液量根據(jù)患者具體情況和原心腎功能狀況而定。擴(kuò)容治療要求達(dá)到：①組織灌注良好，神清，口唇紅潤(rùn)，肢體溫暖，發(fā)紺消失。②收縮壓>90mmHg，脈壓差>30mmHg。③脈率100次份。④尿量>30ml/h。⑤血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。
(2)糾正酸中毒：首次給5%碳酸氫鈉5ml/kg，可提高二氧化碳結(jié)合力4.5mmol/L，以后根據(jù)二氧化碳結(jié)合力測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量。
(3)血管活性藥物的應(yīng)用：在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑解除微血管痙攣，如山莨菪堿，成人每次10-30mg，兒童每次0.2-2mg/kg靜注，每5-15分鐘一次，待面色紅潤(rùn)、四肢轉(zhuǎn)暖及血壓回升后可停用。如血壓仍不回升則可用升壓藥，以增加心肌收縮力，降低外周血管阻力。多用多巴胺20mg和阿拉明10mg，加入5%葡萄糖中，靜滴，滴速每分鐘1-2ml。
(4)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：一般氫化可的松300-500mg/d或地塞米松20-40mg/d，療程1-3天。
(5)強(qiáng)心劑的應(yīng)用：重度休克和休克后期或擴(kuò)容后血壓不理想，考慮有心功能不全者，應(yīng)及時(shí)給予快速?gòu)?qiáng)心劑，如毒毛花苷K或西地蘭，同時(shí)應(yīng)給氧。
(6)DIC的治療：一旦確診DIC，應(yīng)及早給予肝素治療，劑量為每次0.5-1mg/kg，每4-6小時(shí)靜注一次，使凝血時(shí)間(試管法)延長(zhǎng)至正常的2-3倍，直至DIC完全控制方可停藥。如用肝素過(guò)量、出血明顯者可用魚精蛋白1mg對(duì)抗1mg肝素。
4、腦型菌痢的治療：如為混合型應(yīng)與抗休克同時(shí)進(jìn)行。
(1)脫水降顱內(nèi)壓：用20%甘露醇每次1-2g/kg，快速靜注，每4-6小時(shí)一次，直至顱內(nèi)高壓好轉(zhuǎn)后延長(zhǎng)間隔時(shí)間，至停用。
(2)防治呼吸衰竭：①保持呼吸道的通暢，及時(shí)吸痰、吸氧。②呼吸興奮劑的應(yīng)用(參見流行性乙型腦炎的治療)。③必要時(shí)行氣管切開或氣管插管術(shù)。
三、敗 血 癥
（一）發(fā)病特點(diǎn)：敗血癥是指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。敗血癥伴有多發(fā)性膿腫而病程較長(zhǎng)者稱為膿毒血癥。具有致病性或條件致病性的各種細(xì)菌均可成為敗血癥的病原體。由于年代的不同，患者的基礎(chǔ)疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細(xì)菌也不同。
（二）臨床表現(xiàn)：隨致病菌的種類、數(shù)量、毒力以及患兒年齡和抵抗力的強(qiáng)弱不同而異。輕者僅有一般感染癥狀，重者可發(fā)生感染性休克、DIC、多器官功能衰竭等。
1、感染中毒癥狀：大多起病急驟，先有畏寒或寒戰(zhàn)，繼之高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱；體弱、重癥營(yíng)養(yǎng)不良和小嬰兒可無(wú)發(fā)熱，甚至體溫低于正常。精神萎靡或煩躁不安，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白或青灰，神志不清。四肢末梢厥冷，呼吸急促，心率加快，血壓下降，嬰幼兒還可出現(xiàn)黃疸。
2、皮膚損傷：部分患兒可見各種皮膚損傷，以瘀點(diǎn)、淤斑、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹樣皮疹常見。皮疹常見于四肢、軀干皮膚或口腔黏膜等處。腦膜炎雙球菌敗血癥可見大小不等的瘀點(diǎn)或瘀斑；猩紅熱樣皮疹常見于鏈球菌、金黃色葡萄球菌敗血癥。
3、胃腸道癥狀：常有嘔吐、腹瀉、腹痛，甚至嘔血、便血；嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒。
4、關(guān)節(jié)癥狀：部分患兒可有關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)腔積液，多見于大關(guān)節(jié)。
5、肝脾腫大：以嬰、幼兒多見，輕度或中度腫大；部分患兒可并發(fā)中毒性肝炎；金葡菌遷徙性損害引起肝臟膿腫時(shí)，肝臟壓痛明顯。
6、其他癥狀：重癥患兒常伴有心肌炎、心力衰竭、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷、少尿或無(wú)尿等實(shí)質(zhì)器官受累癥狀。金黃色葡萄球菌敗血癥常見多處遷徙性病灶；革蘭陰性菌敗血癥常并發(fā)休克和DIC。瘀點(diǎn)、瘀斑、膿液、腦脊液、胸腹水等亦可直接涂片、鏡檢找細(xì)菌。
（三）診斷要點(diǎn)：由于敗血癥絕大多數(shù)繼發(fā)于各種感染，又缺乏特異的臨床表現(xiàn)，故易造成漏診或誤診。為提高敗血癥的早期確診率應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或燒傷、器械操作史以及各種局灶性感染雖經(jīng)抗菌治療而未能獲有效控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥之可能。
1、血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性是敗血癥最可靠的診斷依據(jù)。
2、血培養(yǎng)陰性而骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性，則其意義與血培養(yǎng)陽(yáng)性相同。
3、其他如痰、尿、胸水、腹水、膿性分泌物等的培養(yǎng)對(duì)明確診斷均有參考意義。
4、檢測(cè)血液、尿液、胸腹水等標(biāo)本中有無(wú)內(nèi)毒素，以證實(shí)是否為革蘭陰性菌感染。
5、在病程中出現(xiàn)眼結(jié)膜、口腔黏膜等瘀點(diǎn)、皮疹、肝脾大、遷徙性損害或膿腫，敗血癥之診斷也可基本成立。
（四）治療方案：
1、基礎(chǔ)治療與對(duì)癥治療：敗血癥患者的體質(zhì)差，癥狀重，病情需持續(xù)一段時(shí)間，故在應(yīng)用特效抗菌治療的同時(shí)，還需注意補(bǔ)充各種維生素，能量合劑、甚至小量多次給予人血白蛋白（白蛋白）、血漿或新鮮全血以補(bǔ)充機(jī)體消耗、供給能量、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、支持器官功能，及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。有休克、中毒性心肌炎等嚴(yán)重毒血癥表現(xiàn)時(shí)，可予升壓藥、強(qiáng)心藥及（或）短程腎上腺皮質(zhì)激素。高熱劇烈頭痛、煩躁不安者可予退熱劑與鎮(zhèn)靜劑。需加強(qiáng)護(hù)理，注意防止繼發(fā)性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及褥瘡等。
2、抗生素治療 ：依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。用藥原則：早用藥，合理用藥，聯(lián)合用藥，靜脈給藥。療程足，注意藥物對(duì)兒童的毒副作用。
3、清除感染灶。
4、免疫療法：靜脈注射免疫球蛋白。
第二節(jié) 細(xì)菌感染