第六節(jié)　川崎病

一、發(fā)病特點：皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥（MCLS）又稱川崎病，是一種以全身血管炎變?yōu)橹饕�病理的急性發(fā)熱性出疹性小兒疾病。由于本病可發(fā)生嚴(yán)重心血管病變，引起人們重視，近年發(fā)病增多，顯然川崎病已取代風(fēng)濕熱為我國小兒后天性心臟病的主要病因之一。目前認(rèn)為川崎病是一種免疫介導(dǎo)的血管炎，暫編入結(jié)締組織疾病篇內(nèi)。

二、臨床表現(xiàn)：

1、病程的第一期為急性發(fā)熱期，主要癥狀于發(fā)熱后即陸續(xù)出現(xiàn)，可發(fā)生嚴(yán)重心肌炎。主要癥狀 常見持續(xù)性發(fā)熱，5～11天或更久（2周至1個月），體溫常達(dá)39℃以上，抗生素治療無效。常見雙側(cè)結(jié)膜充血，口唇潮紅，有皸裂或出血，見楊梅樣舌。手中呈硬性水腫，手掌和足底早期出現(xiàn)潮紅，10天后出現(xiàn)特征性趾端大片狀脫皮，出現(xiàn)于甲床皮膚交界處。

2、進(jìn)入第二期為亞急性期，一般為病程11～21天，多數(shù)體溫下降，癥狀緩解，指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮。重癥病例仍可持續(xù)發(fā)熱。發(fā)生冠狀動脈瘤，可導(dǎo)致心肌梗塞、動脈瘤破裂。

3、大多數(shù)病人在第4周進(jìn)入第三期即恢復(fù)期，一般為病程21～60天，臨床癥狀消退，如無明顯冠狀動脈病變即逐漸恢復(fù)；有冠狀動脈瘤則仍可持續(xù)發(fā)展，可發(fā)生心肌梗塞或缺血性心臟病。

4、少數(shù)嚴(yán)重冠狀動脈瘤患者進(jìn)入慢性期，可遷延數(shù)年，遺留冠狀動脈狹窄，發(fā)生心絞痛、心功能不全，缺血性心臟病，可因心肌梗塞而危及生命。

三、診斷要點：日本MCLS研究委員會（1984年）提出此病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在下述六條主要臨床癥狀中至少滿足五條才能確定：

1、不明原因的發(fā)熱，持續(xù)5天或更久；

2、雙側(cè)結(jié)膜充血；

3、口腔及咽部粘膜彌漫充血，唇發(fā)紅及干裂，并呈楊梅舌；

4、發(fā)病初期手足硬腫和掌跖發(fā)紅，以及恢復(fù)期指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮；

5、軀干部多形紅斑，但無水皰及結(jié)痂；

6、頸淋巴結(jié)的非化膿性腫脹，其直徑達(dá)1.5cm或更大。但如二維超聲心動圖或冠狀動脈造影查出冠狀動脈瘤或擴(kuò)張，則四條主要癥狀陽性即可確診。

四、治療方案：

（一）急性期治療：

1、丙種球蛋白：近年研究已證實早期靜脈輸入丙種球蛋白加口服阿司匹林治療可降低川崎病冠狀動脈瘤的發(fā)生率。必川崎病之楊梅舌須強(qiáng)調(diào)在發(fā)病后10天之內(nèi)用藥。用法為每日靜脈滴注丙種球蛋白400mg/kg，2～4小時輸入，連續(xù)4天；同時加口服阿司匹林50～100mg/kg·d，分3～4次，連續(xù)4天，以后閏至5mg/kg·d，頓服。

2、阿司匹林：早期口服阿司匹林可控制急性炎癥過程，減輕冠狀動脈病變，但尚無對照研究表明阿司匹林治療能降低冠狀動脈瘤的發(fā)生率。服用劑量每天30～100mg·kg，分3～4次。日本醫(yī)生傾向于用小劑量，其依據(jù)是在是在川崎病急性期服大劑量者認(rèn)為急性患者對阿司匹林吸收減低和清除增加，用大劑量才能達(dá)到抗炎效果。服用14天，熱退后減至每日3～5mg/kg，一次頓服，豐收到抗血小板聚集作用。

3、皮質(zhì)激素：一向認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素有較強(qiáng)的抗炎作用，可緩解癥狀，但以后發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)激素易致血栓形成，并妨礙冠狀動脈病變修復(fù)，促進(jìn)動脈瘤形成，故不宜單用強(qiáng)地松等皮質(zhì)激素治療。除非并發(fā)嚴(yán)重心肌炎或持續(xù)高熱重癥病例，可聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)地松和阿司匹林治療，為控制川崎病的早期炎癥反應(yīng)一般不單用皮質(zhì)激素。

（二）恢復(fù)期的治療和隨后治療：

1、抗凝治療：恢復(fù)期病例用阿司匹林每日3～5mg/kg，1次服用，至血沉、血小板恢復(fù)正常，如無冠狀動脈異常，一般在發(fā)病后6～8周停藥。此后6個月、1年復(fù)查超聲心動圖。對遺留冠狀動脈慢性期病人，需長期服用抗凝藥物并密切隨訪。有小的單發(fā)冠狀動脈瘤病人，應(yīng)長期服用阿司匹林3～5mg/kg·d，直到動脈瘤消退。對阿司匹林不耐受者，可用潘生丁每日3～6mg/kg，分2～3次服。每年心臟情況。如超聲心動圖，臨床資料或運動試驗提示心肌缺血，應(yīng)做冠狀動脈造影�；颊哂卸喟l(fā)或較大的冠脈瘤，應(yīng)長期口服造影�；颊哂卸喟l(fā)或較大的冠脈瘤，應(yīng)長期口服阿司匹林及潘生丁。有巨瘤的患者易形成血栓、發(fā)生冠狀動脈狹窄或閉塞，可用口服法華令抗凝劑。這些病人應(yīng)限制活動，不參加體育運動。每3～6月檢查心臟情況，如有心肌缺血表現(xiàn)或運動試驗陽性，應(yīng)作冠狀動脈造影，了解狹窄病變進(jìn)展情況�；加�1支或多支主要冠狀動脈閉塞的病人，應(yīng)長期接受抗凝治療，反復(fù)檢查心臟情況，包括心肌掃描、運動試驗、冠狀血管造影等，并考慮外科治療。

2、溶栓治療：對心有梗塞及血栓形成的病人采用靜脈或?qū)Ч芙?jīng)皮穿刺冠狀動脈內(nèi)給藥，促使冠脈再通，心肌再灌注。靜脈溶栓1小時內(nèi)輸入尿激酶20000u/kg，繼之以每小時3000～4000u/kg輸入。冠狀動脈給藥1小時內(nèi)輸入尿激酶1000u/kg。也可用鏈激酶，靜脈溶栓1小時內(nèi)輸入鏈激酶10000u/kg，半小時后可再用1次。以上藥物快速溶解纖維蛋白，效果較好，無不良反應(yīng)。

3、冠狀動脈成形術(shù)：近年應(yīng)用氣囊導(dǎo)管對冠狀動脈狹窄病例進(jìn)行擴(kuò)張，已獲成功。

4、外科治療：冠狀動脈搭橋術(shù)的適應(yīng)證為：①左主干高度閉塞；②多枝高度閉塞；③左前降支近高度閉塞。對嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全病例，內(nèi)科治療無效，可行瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)。日本報道接受冠狀動脈分流術(shù)的62例川崎病患者，其中7例同時做二尖瓣手術(shù)。術(shù)前70%病人有心絞痛、心力衰竭或其他癥狀。術(shù)后4年存活率87%，10年存活率45%，大多數(shù)死于后期心肌梗塞或猝死。

5、對癥治療：發(fā)生心原性休克，心力衰竭及心律失常應(yīng)予相應(yīng)治療。