第十四節(jié)　新生兒產(chǎn)傷

一、頭顱血腫

（一）發(fā)病特點：新生兒頭顱血腫的病因包括：在分娩過程中，頭盆不稱、胎位不正、胎頭抵達骨盆壁時頭部受產(chǎn)道的骨性突起部位（如骶骨岬、恥骨聯(lián)合）的壓迫；產(chǎn)鉗助產(chǎn)牽引而受傷；胎兒本身體質(zhì)所引起，如血液中凝血酶原的低下，凝血機能較差，血管壁彈力纖維發(fā)育不完善等。臨床癥狀表現(xiàn)為：1、帽狀腱膜下血腫；2、骨膜下血腫 。

（二）臨床表現(xiàn)：血腫部位以頭頂部多見，枕、顳、額部少見，常常為一側(cè)性。少數(shù)為雙側(cè)。血腫在生后數(shù)小時至數(shù)天逐漸增大，因顱縫處骨膜與骨粘連緊密故血腫不超越骨縫，邊界清楚，觸之有波動感其表面皮膚顏色正常。如由產(chǎn)鉗牽拉或胎頭吸引所致，皮膚常有潰破或呈紫紅色。血腫機化后變硬，常需6—8周始吸收。血腫大者常致黃疸加重及貧血，嚴重者甚至可發(fā)生膽紅素腦病。

（三）診斷要點：

1、病史：在分娩過程中，有頭盆不稱、胎位不正、產(chǎn)鉗助產(chǎn)牽引史。

2.臨床表現(xiàn)：發(fā)生于出生后1～4天，帽狀腱膜下血腫表現(xiàn)特點為血腫發(fā)生于頭顱的帽狀腱膜與骨膜之間，血腫大都在2～3天內(nèi)縮小，而逐漸消失，頭顱血腫部位多在頂部，多于出生后數(shù)小時至數(shù)天逐漸增大，血腫境界清楚，不超過骨縫，范圍中心有波動感，無全身癥狀，血腫消退較慢。

3.輔助檢查：必要時拍頭顱X線片、或B超等檢查，以助診斷和鑒別診斷。

（四）治療方案：頭顱血腫多可自行吸收，無需特殊治療。出血較多引起貧血時可適量輸血；引起高膽紅素血癥時需進行光療。為避免感染不應(yīng)抽吸血腫，若2個月后頭顱血腫仍巨大，可手術(shù)清除之�？捎镁S生素K1治療，以防止因發(fā)生新生兒出血癥而引起出血加重。

二、面神經(jīng)損傷

（一）發(fā)病特點：新生兒面神經(jīng)麻痹除先天性畸形外，可因妊娠后期胎位不正而面部受壓所致，或產(chǎn)程中由于產(chǎn)道狹窄不當?shù)漠a(chǎn)鉗助產(chǎn)等造成顳骨外面神經(jīng)損傷，這種面癱多為不完全性，預(yù)后一般較好。

（二）臨床表現(xiàn)：面癱部位與胎位有密切關(guān)系，常為一側(cè)、周圍性，眼不能閉合、不能皺眉，哭鬧時面部不對稱，患側(cè)鼻唇溝淺、口角向健側(cè)歪斜。

（三）診斷要點：

1、在生后三天之內(nèi)看到并且面神經(jīng)興奮性試驗?zāi)芤�起興奮性，故其遠端神經(jīng)、運動終板和面肌全存在而有功能。為防止新生兒面神經(jīng)麻痹，應(yīng)以神經(jīng)興奮性試驗追蹤觀察到有功能恢復(fù)的證據(jù)為止。

2、先能引出興奮性而興奮閾值上升，這表明即將出現(xiàn)除神經(jīng)變化。損傷發(fā)生在分娩過程中，其神經(jīng)損傷較重。還應(yīng)進行顳骨斷層攝片，聽反射試驗和Schirmer試驗。

3、在最初三天內(nèi)即不能引出興奮性，故其新生兒面神經(jīng)麻痹發(fā)生在出生前，不是產(chǎn)傷所致。應(yīng)考慮是否面神經(jīng)或/及面肌缺如。如電刺激無反應(yīng)，即是無面肌或胎生中即無神經(jīng)支配。如發(fā)現(xiàn)纖維顫動電位則表明面肌存在，但缺乏有功能的神經(jīng)支配。應(yīng)進行顳骨斷層攝片，聽反射和Schirmer試驗。

4、在出生三天以后看到的，首先作面神經(jīng)興奮試驗，有興奮性證明有一定數(shù)量的運動性軸索是完好的，應(yīng)連續(xù)進行刺激以確定整個功能是好轉(zhuǎn)或惡化。

(1)不能引出興奮性，應(yīng)行肌電圖檢查;如電刺激無反應(yīng)，表明無面神經(jīng)或面肌，根本就無神經(jīng)支配存在。纖維顫動電位表明面肌不具有功能性的神經(jīng)支配，應(yīng)行斷層攝片和病變部位定位。

(2)證明神經(jīng)興奮閾上升，肌電圖顯示纖維顫動電位，或X線片、體征上證明是顳骨內(nèi)段損傷時，應(yīng)進行探查。

(3)不能引出興奮性，肌電圖呈電刺激無反應(yīng)狀態(tài)，X線片或體征證明是新生兒面神經(jīng)麻痹或是先天性損害，則行肌肉活檢�；顧z證明無肌肉存在時，可在適當年齡用顳肌或嚼肌行動力肌轉(zhuǎn)移至面部行再造手術(shù)。

(4)有先天性面神經(jīng)輕癱，至少應(yīng)進行兩年追蹤以確定所存在的畸形程度。

（四）治療方案：

1、不同時期采用不同方法。日前較好的治療方法是針刺治療，也可以同時配服中藥或西藥。

2、藥物治療上，可以采用(1)維生素B1 B12 肌肉注射 (2)地塞米松(3)血栓通(4)更昔洛韋 (5) 三磷酸腺苷。

三、臂叢神經(jīng)損傷

（一）發(fā)病特點：臂叢神經(jīng)是支配上肢的主要神經(jīng)，可分為根、干、束3段，各段均有分枝支配相應(yīng)的肌肉。臂叢神經(jīng)行經(jīng)鎖骨與第一肋之間時被胸鎖筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下經(jīng)過，當外力使第一肋骨喙突間的距離加寬時，臂叢神經(jīng)受強力牽拉而損傷。分娩時引起損傷的原因主要為頭位分娩的肩難產(chǎn)、胎方位判斷錯誤；臂位分娩時手法不正或后出頭娩出困難、強力牽拉胎肩頸部。臨床表現(xiàn)根據(jù)損傷的部位而異，以上于麻痹最多見，典型表現(xiàn)為：患肢松弛懸重于體側(cè)，不能做外展、外旋及屈肘等活動。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、上臂型：患肢下垂，肩不能外展，肘部微屈和前臂旋前。

2、前臂型：癥狀不明顯，生后多日才發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)患側(cè)手大小魚際肌萎縮，屈指深肌肌力減弱，常有臂部感覺障礙。如頸交感神經(jīng)受損，則上瞼下垂，瞳孔縮小。

3、全臂型：全上肢完全癱瘓，感覺消失。

（三）診斷要點：有頭位或臀位娩出時過度牽拉史，或以上表現(xiàn)者即可確診。

（四）治療方案：

1、針刺、按摩。

2、固定：用繃帶將患兒手吊在床架上，保持手上舉姿勢。

四、鎖骨骨折

（一）發(fā)病特點：鎖骨骨折是產(chǎn)傷性骨折中最常見的一種，與分娩方式、胎兒娩出方式位和出生體重有關(guān)。難產(chǎn)、胎兒轉(zhuǎn)位幅度過大、巨大兒發(fā)生率高。

新生兒產(chǎn)傷是指分娩過程中因機械因素對胎兒或新生兒造成的損傷。近年來由于加強了產(chǎn)前檢查及產(chǎn)科技術(shù)提高，產(chǎn)傷發(fā)生率已明顯下降，但仍是引起新生兒死亡及遠期致殘原因之一，尤其是在基層單位。

（二）臨床表現(xiàn)：大部分患兒無明顯癥狀，故易漏診，但患側(cè)上臂活動減少或被動活動時哭鬧，痛、骨玻璃音，甚至可捫及骨痂硬塊，患側(cè)擁抱反射減弱或消失。

（三）診斷要點：由上述表現(xiàn)的可疑病例X片可確診。

（四）治療方案：青枝骨折一般不需治療，對于完全性骨折，有學(xué)者也認為無需處理，隨著小兒生長發(fā)育，肩部增寬，錯位及畸形均自行消失，也可在患側(cè)腋下置一軟墊，患肢以繃帶固定于胸前，2周可愈合�？稍诨紓�(cè)腋下置一棉墊，打8宇繃帶固定患側(cè)上肢于胸壁外側(cè)，2周后即愈合，預(yù)后良好。