第七節(jié)　兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

一、發(fā)病特點(diǎn)：睡眠呼吸暫停綜合征是指睡眠中口、鼻氣流停止10秒以上（兒童6秒或以上）分為中樞性、阻塞性（OSAS）和混合性三類(lèi)，其中以阻塞性最常見(jiàn)，中樞性呼吸暫停指口鼻氣流停止，不伴有呼吸運(yùn)動(dòng)；阻塞性呼吸暫停指口鼻氣流停止，但存在呼吸運(yùn)動(dòng)；混合性呼吸暫停指阻塞性呼吸暫停伴隨中樞性呼吸暫停。阻塞性睡眠呼吸暫停，多因耳鼻咽喉部慢性病變所引起。

二、臨床表現(xiàn)：兒童睡眠呼吸暫停以活動(dòng)增多為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有語(yǔ)言缺陷，食欲降低和吞咽困難，經(jīng)常出現(xiàn)非特異性行為困難，如不正常的害羞，發(fā)育延遲，反叛和攻擊行為等。小兒OSAS的重要特征是有一系列臨床綜合征的表現(xiàn)。

1、白天癥狀：OSAS兒童早晨覺(jué)醒時(shí)的癥狀包括張口呼吸，晨起頭痛，口干，定向力障礙，迷茫和易激惹；學(xué)齡兒童則表現(xiàn)為上課精力不集中，白日夢(mèng)，乏力，學(xué)習(xí)成績(jī)下降，有8%～62%的兒童還有白天過(guò)度嗜睡癥狀，在兒童OSAS中白天行為問(wèn)題比較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為在校表現(xiàn)不良，多動(dòng)，智力低下，情緒問(wèn)題，害羞或退縮性行為，進(jìn)攻性行為和學(xué)習(xí)問(wèn)題，OSAS的小兒中許多有發(fā)育遲緩，目前已經(jīng)明確成人OSAS可使注意力，記憶力，警覺(jué)性和運(yùn)動(dòng)技能受損，但對(duì)小兒白天認(rèn)知能力影響的研究不多，大多數(shù)OSAS小兒有肥大的鼻甲、扁桃體和增殖體，絕大部分表現(xiàn)為用口呼吸，有的還伴有進(jìn)食，吞咽困難和口臭，并表現(xiàn)出一定程度的語(yǔ)言障礙。

2、夜間癥狀：夜間最顯著的癥狀是打鼾，幾乎所有OSAS的小兒均有打鼾，并且大多數(shù)鼾聲響亮，但嚴(yán)重的OSAS可以無(wú)打鼾或睡眠時(shí)僅有高音調(diào)的咕噥聲，上呼吸道感染時(shí)鼾聲加劇，在OSAS的小兒中以O(shè)SAS或與睡眠相關(guān)的肺通氣不足為主，小兒表現(xiàn)為兩種主要形式的打鼾：連續(xù)的打鼾和間斷的打鼾，間斷性打鼾中有安靜期相隔，這種安靜期通常被響亮的喘息聲或哼聲所終止。OSAS的呼吸暫停發(fā)作呈周期性，且可自行中止，發(fā)作時(shí)鼾聲突然停止，吸氣用力，但口鼻無(wú)氣流進(jìn)入呼吸道，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，可有發(fā)紺和心率減慢，鼾聲再度出現(xiàn)表示發(fā)作停止，呼吸恢復(fù)，出現(xiàn)響亮噴氣聲，覺(jué)醒和姿勢(shì)改變。

3、伴隨癥狀：低氧血癥通常發(fā)生于許多OSAS小兒中，有些嚴(yán)重OSAS的小兒SaO2可降至50%以下，連續(xù)部分阻塞患兒的SaO2在阻塞開(kāi)始時(shí)就下降并保持較長(zhǎng)時(shí)間的低水平，高碳酸血癥也是小兒OSAS的特征，有一半的高碳酸血癥（終末潮氣CO2>6.0kPa）是與OSAS或持續(xù)部分阻塞有關(guān)，體重低下見(jiàn)于大部分阻塞性肺通氣不良的小兒中，此外，睡眠中發(fā)生氣道阻塞小兒易發(fā)生胃食管反流，突然覺(jué)醒，大哭，尖叫等癥狀，另有研究發(fā)現(xiàn)，OSAS兒童會(huì)出現(xiàn)一些行為紊亂，如沖動(dòng)，違拗，或異常的害羞和社交退縮。

4、體征：包括呼吸困難，鼻扇，肋間和鎖骨上凹陷，吸氣時(shí)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；夜間出汗，家長(zhǎng)可能注意到患兒夜間不愿蓋被，出現(xiàn)呼吸停止繼而喘息，典型睡眠姿勢(shì)為俯臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，頸部過(guò)度伸展伴張口，膝屈曲至胸。

有些顱面特征往往提示睡眠呼吸障礙的存在，如三角下頜，下頜平面過(guò)陡，下頜骨后移，長(zhǎng)臉，高硬腭和（或）長(zhǎng)軟腭。

三、診斷要點(diǎn)：小兒OSAS的診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，病史應(yīng)特別注意睡眠方面的情況，如睡眠的環(huán)境，時(shí)間，姿勢(shì)，深睡狀態(tài)，憋醒，打鼾，喘息等，體檢時(shí)應(yīng)注意顱面部結(jié)構(gòu)，舌，軟硬腭的位置，懸雍垂的大小，長(zhǎng)度，腺樣體和扁桃體肥大程度，頸部有無(wú)腫大淋巴結(jié)，腫瘤及全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，處理的建議是依據(jù)病程，癥狀的嚴(yán)重度和解剖，結(jié)構(gòu)，生理異常及其嚴(yán)重度而定的。1990年睡眠障礙國(guó)際分類(lèi)（ISCD）對(duì)OSAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能用于兒童，其原因主要是小兒OSAS沒(méi)有白天過(guò)度嗜睡，且每小時(shí)阻塞發(fā)作的次數(shù)與OSAS的嚴(yán)重度不成正比，因此小兒OSAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)修改如下。

1、照管者主訴小兒睡眠時(shí)有呼吸聲響，和（或）不恰當(dāng)?shù)陌滋焓人�或行為�?wèn)題。

2、睡眠時(shí)完全或部分氣道阻塞發(fā)作。

3、伴隨癥狀包括①生長(zhǎng)障礙；②突然覺(jué)醒；③胃食管反流；④鼻咽分泌物吸入；⑤低氧血癥；⑥高碳酸血癥；⑦行為紊亂；

4、多導(dǎo)睡眠圖的檢測(cè)結(jié)果①阻塞性肺通氣不良；②每小時(shí)一個(gè)或更多的阻塞性呼吸暫停，通常伴以下一個(gè)或更多的表現(xiàn)（動(dòng)脈氧飽和度低于90%～92%；與上呼吸道阻塞有關(guān)的睡眠覺(jué)醒；多次睡眠潛伏期測(cè)試顯示該年齡的睡眠潛伏期異常）

5、通常伴有其他的疾病，如；鼻甲肥厚、增殖體和扁桃體肥大。

6、可有其他睡眠障礙的表現(xiàn)，如發(fā)作性睡病。

四、治療方案：

（一）一般治療：

1、輕中度患者睡眠時(shí)帶口腔矯治器或舌托，具有簡(jiǎn)單、溫和及費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，帶后可使下頜前移和（或）舌前移，使上氣道擴(kuò)大，使狹窄處間隙增大，防止舌下陷，不同程度緩解OSAS，以預(yù)防并發(fā)證的發(fā)生。但部分患者明顯感到不適應(yīng)。

2、建議側(cè)臥或半坐臥位。采取側(cè)臥位睡眠。采取側(cè)臥睡眠，可以防止咽部組織和舌后墜堵塞氣道。它還可以減輕腹部、胸部、頸部的額外重量造成的氣道壓力。

3、建議減肥，制定減肥計(jì)劃，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師制定減肥飲食，適當(dāng)增加體力活動(dòng)和減少攝入量。減掉一些體重會(huì)有助于呼吸。而減至理想的體重可能治愈打鼾和睡眠呼吸暫停綜合征。

4、堅(jiān)持鍛煉，鍛煉可以幫助減輕體重，增強(qiáng)肌肉并使肺功能增強(qiáng)。

（二）內(nèi)科治療：

1、藥物治療：由過(guò)敏性鼻炎致鼻腔狹窄阻塞導(dǎo)致的OSAS，采用鼻吸糖皮質(zhì)激素、口服第二代抗組胺藥及鼻內(nèi)縮血管藥物等治療，可減輕打鼾、改善氣道阻塞。其他藥物包括碳酸酐酶抑制藥、雌激素、抗抑郁藥、茶堿類(lèi)藥物等，但目前尚未取得確切統(tǒng)一的臨床效果。另有報(bào)告指出尼古丁可以增強(qiáng)氣管穩(wěn)定性，但對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)并無(wú)明顯的改善；抗高血壓藥物可以減少呼吸暫停的頻率。而對(duì)于睡眠質(zhì)量和白天嗜睡狀況是否有改善并沒(méi)有報(bào)道。

2、經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療（n-CPAP）：（適用成人或部分兒童）可消除夜間打鼾、改善睡眠結(jié)構(gòu)、改善夜間呼吸暫停和低通氣、糾正夜間低氧血癥從而改善白天癥狀。扁桃體和（或）腺樣體肥大引起的OSAS患兒不適用該方法�？稍诩议L(zhǎng)期治療。入睡時(shí)，將面罩戴好并將機(jī)器打開(kāi)，后者送出一個(gè)柔和的穩(wěn)定的正壓氣流通過(guò)鼻腔進(jìn)入咽部，氣流的壓力強(qiáng)制性地使咽部的軟組織不會(huì)塌陷，從而保持氣道通暢。一般情況下，這個(gè)保持氣道通暢的氣流壓力用厘米水柱（cmH2O），其大小是經(jīng)過(guò)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)后由醫(yī)生決定的。用于UPPP術(shù)前或術(shù)后，增加手術(shù)安全性，提高手術(shù)療效。

（三）外科治療（適用扁桃體、腺樣體肥大、鼻甲肥大）：扁桃體、腺樣體切除術(shù)：是所致兒童OSAS的首選治療方法。根據(jù)不同原因所采用的其他手術(shù)治療方法包括鼻手術(shù)（鼻息肉摘除術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、鼻甲切除術(shù)等）、懸雍垂軟腭咽成形術(shù)、等離子低溫射頻消融術(shù)、下頜骨前移或上下頜骨移術(shù)等。其他手術(shù)：如鼻手術(shù)去除鼻息肉或矯正偏曲的鼻中隔；下腭手術(shù)使下腭及舌前突，擴(kuò)大氣道。