第六節(jié)　郎格罕細胞組織細胞增生癥

一、發(fā)病特點：郎格罕細胞性組織細胞增生癥為組織細胞增生癥Ⅰ型。郎格罕細胞組織細胞增生癥是一種單克隆起源的樹突狀細胞增生性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，病變可為局灶性或播散性，是一組發(fā)病緩急、臨床癥狀和病變范圍差異很大的綜合征。迄今為止，病因尚未明了。隨著化療方法的進步，近年來此病的預(yù)后得到了明顯的改善。

二、臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)差異大，可呈局灶性或全身性變化，起病可急可緩，病程可短至數(shù)周或長達數(shù)年，各亞型有相對特殊的臨床表現(xiàn)，但可出現(xiàn)過度型或重疊性表現(xiàn)。

（一）勒-雷綜合征（急性嬰兒型）：以內(nèi)臟病變?yōu)橹�，此型臨床表現(xiàn)最嚴重、也最多見，多于1歲以內(nèi)發(fā)病，起病急而重，以內(nèi)臟和皮膚受侵害為主。表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、咳嗽、蒼白、耳流膿、肝、脾很快增大，肺部廣泛浸潤，淋巴結(jié)輕度腫大，熱型不規(guī)則，以周期性或持續(xù)性高熱多見，偶見稽留熱。皮疹較特殊，主要分布于軀干、頸部、頭皮和發(fā)際，四肢少見。初起為淡紅色斑丘疹，直徑1～3mm，繼而呈出血性或濕疹樣、皮脂溢出樣皮疹，以后皮疹表面結(jié)痂、脫屑、脫痂后留有白斑或色素沉著。各期皮疹可同時存在，常成批發(fā)生，一批消退，一批又起，手觸摸時有粗糙感。出疹前常先發(fā)熱，出疹同時伴肝、脾增大，疹退熱降，肝、脾亦縮小。常有輕咳，伴有呼吸道感染時，癥狀急劇加重，極易發(fā)生肺炎，出現(xiàn)喘憋和發(fā)紺，但肺部體征多不明顯，因系肺間質(zhì)性病變，可并發(fā)氣胸和皮下氣腫。呼吸衰竭是致死的主要原因。此外常見耳流膿、營養(yǎng)不良、腹瀉和貧血。也可同時有溶骨性骨骼病變，但與其他2型相比，相對較少。若不治療常于6個月內(nèi)死亡。

（二）韓-薛-柯綜合征：骨損害伴中度其他器官侵犯，又稱慢性黃色瘤病，多發(fā)生于3～4歲小兒。顱骨缺損、突眼、尿崩癥是此型的三大特征，這三大特征可先后出現(xiàn)或在病程中只見其中之一或二。初起顱骨損害呈腫塊狀凸起，硬，有輕度壓痛。當病變蝕穿顱骨外板后、腫物變軟、觸之有波動感，�？捎|及顱骨邊緣，壓痛不明顯，以后腫塊逐漸吸收、局部下凹，缺損大者可觸及腦，并隨脈搏跳動。眼球突出多為單側(cè)，為眶骨破壞所致。尿崩癥由垂體或下丘腦受累所致，不一定有蝶鞍破壞。皮疹呈孤立、稀疏的黃色丘疹，似半個小米�；螯S豆狀，突出在皮膚表面，若以玻片壓于其上，可見皮疹中央發(fā)黃，是慢性黃色瘤病名稱的來由。其后皮疹開始消退變軟、變淺，慢慢吸收。此外低熱、輕度肝、脾增大，貧血，牙齦齒槽腫脹、發(fā)炎、壞死、萎縮、牙齒松動、脫落也常見。肺部受累重者可見氣喘和發(fā)紺。本型病程遷延、病變新舊交替，最終多數(shù)病人恢復健康。

（三）骨嗜酸細胞肉芽腫：為單純骨損害型。是本癥中預(yù)后最好的一型，多發(fā)于4～7歲小兒，但也可見于嬰兒或成人，任何骨骼均可受累，但以顱骨、四肢骨、脊椎、骨盆最常見。病灶多為單發(fā)、亦可多發(fā)、患者除骨骼病變外多無其他癥狀或僅有低熱。不少患兒是在偶然情況下或出現(xiàn)病理性骨折時發(fā)現(xiàn)。唯有脊椎病變的患兒，特別是發(fā)生椎弓破壞者，常伴神經(jīng)壓迫癥狀，如肢體麻木、疼痛、無力、癱瘓，甚至大小便失禁成為疾病的主訴而就醫(yī)。需臨床、放射線及病理三方面配合診斷。發(fā)熱、貧血、肝脾腫大、耳流膿伴典型皮疹時，要考慮郎格罕細胞性組織細胞增生癥Ⅰ型。突眼、尿崩癥、顱骨缺損是Ⅱ型綜合征典型表現(xiàn)，應(yīng)疑及本病。典型的骨X線變化，皮疹印片或活檢、骨病變處的病理檢查見到典型的郎格罕細胞是診斷的依據(jù)。

三、診斷要點：需臨床，放射線及病理三方面配合診斷，發(fā)熱，貧血，肝脾腫大，耳流膿伴典型皮疹時，要考慮郎格罕細胞性組織細胞增生癥Ⅰ型，突眼，尿崩癥，顱骨缺損是Ⅱ型綜合征典型表現(xiàn)，應(yīng)疑及本病，典型的骨X線變化，皮疹印片或活檢，骨病變處的病理檢查見到典型的郎格罕細胞是診斷的依據(jù)，實驗室檢查S-100蛋白染色陽性，電鏡找到Birbeck顆粒支持本病的診斷，1987年組織細胞協(xié)會寫作組提出了診斷本病的可信的三級標準，這一標準已被國際上廣泛采用，此標準有助于本病與其他組織細胞增生癥的鑒別，也有利國際間的交流。

四、治療方案：治療根據(jù)病變廣泛程度、病情進展速度和發(fā)病時的年齡，采取不同的方法。

（一）局限病灶手術(shù)治療：病變局限的骨嗜酸性肉芽腫應(yīng)采取手術(shù)刮除或切除。比較小的病灶應(yīng)用局部氫化可的松注射亦可取得與手術(shù)刮除同樣的效果。年齡5歲以下尤其3歲以下的易復發(fā)或由Ⅰ型發(fā)展成Ⅱ型或Ⅲ型，故手術(shù)后應(yīng)進行化療6個月。年齡大于5歲者術(shù)后也應(yīng)密切觀察。

（二）放射治療：適用于孤立的骨骼病變，尤以手術(shù)刮除有困難的部位如：眼眶周圍、頜骨、乳突或負重后易發(fā)生骨折和神經(jīng)損傷的脊椎等部位，以及早期的垂體病變。一般照射量為4～6Gy（400～600cGy）。照射后3～4個月骨骼缺損即可恢復。一般認為尿崩癥出現(xiàn)時間較久（如6個月以上），放射治療大多無效。皮膚病變對放療亦不敏感。

（三）藥物治療：腎上腺皮質(zhì)激素為首選藥物，且多藥聯(lián)合治療并不比采用單一藥物效果好，但對多臟器受累病人應(yīng)采用聯(lián)合化療。常用藥物：

1、腎上腺皮質(zhì)激素：潑尼松（強的松）或地塞米松口服，6周后減至半量，再用4周，然后逐漸減量，總療程12周。危重病人可靜脈滴注氫化可的松。急性癥狀消失后改為口服。此類藥物對全身癥狀如發(fā)熱、皮疹和貧血等效果較好。

2、硫酸長春堿：或長春新堿，1周1次，靜脈注射，連用4～6周，以后改為每月1次或停8～12周后，再給4～6周，并與潑尼松（強的松）合用。若應(yīng)用上述藥物4～6周后效果不明顯，可加用依托泊苷（足葉乙甙，Vpl6）靜滴，用3～5天，每月1個療程。亦可采用巰嘌呤（6-MP）或硫鳥嘌呤（6-TG）口服。甲氨蝶呤（MTX）每周1次口服或靜脈注射。多臟器病變化療時間一般不短于1年。若于用藥后很快退熱，精神食欲好轉(zhuǎn)，1～2周后皮疹消退，肝、脾縮小，肺部癥狀減輕說明對治療敏感，但骨骼X線改變常需數(shù)月方可恢復，肺部病變消退較慢。有些病人在治療過程中可有反復或發(fā)生新的病狀，則應(yīng)改換其他藥物，如環(huán)磷酰胺。

（四）免疫治療：胸腺素或胸腺肽，每次3～5mg靜脈或肌內(nèi)注射，連用2～3個月，可與化療聯(lián)合使用，增加療效。

（五）支持治療：包括用磺胺甲惡唑（SMZ）預(yù)防卡肺豬囊尾蚴病及積極控制感染，特別是中耳炎。如合并呼吸道感染導致呼吸衰竭，應(yīng)及時給氧并需監(jiān)護。對尿崩癥患者應(yīng)給加壓素（垂體后葉激素）治療。此外預(yù)防出血、糾正貧血亦很重要。