一、原發(fā)性血小板減少性紫癜
（一）發(fā)病特點：特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP) 是因為體內產(chǎn)生抗血小板抗體導致網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)吞噬破壞血小板，造成血小板減少的一種自身免疫性疾病，是小兒常見的出血性疾病。臨床上分為急性和慢性兩種亞型，其基本特點為皮膚、黏膜的自發(fā)性出血、血小板減少、出血時間延長、血塊收縮不良及血管脆性增加，骨髓涂片可見巨核細胞數(shù)正�；蛟龆啵⒂蟹只系K。亦稱自身免疫性血小板減少性紫癜。目前為止，認為急性ITP和病毒感染有關，慢性ITP多起病隱襲，病因不清。近年來隨著免疫學的發(fā)展，人們對于其發(fā)病機制的認識有了很大的提高，不只是局限于傳統(tǒng)的抗原抗體反應，而是更深入地涉及到了細胞免疫、免疫遺傳等方面。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、急性型：此型約占ITP的80%多見于2～8歲小兒，男女發(fā)病無差異。50%～80%的病兒在發(fā)病前1～3周有一前驅感染史，通常為急性病毒感染，如上呼吸道感染、風疹、麻疹、水痘、腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥等，細菌感染如百日咳等也可誘發(fā)，偶有接種麻疹活疫苗或皮內注射結核菌素后發(fā)病的�；颊甙l(fā)病急驟，以自發(fā)性的皮膚、黏膜出血為突出表現(xiàn)。皮膚可見大小不等的瘀點、瘀斑，全身散在分布，常見于下肢前面及骨骼隆起部皮膚，重者偶見皮下血腫。黏膜出血輕者可見結膜、頰黏膜、軟腭黏膜的瘀點，重者表現(xiàn)為鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血，甚至血尿，青春期女孩可有月經(jīng)過多。器官內出血如視網(wǎng)膜出血、中耳出血均少見，罕見的顱內出血當視為一種嚴重的并發(fā)癥，常預后不良;深部肌肉血腫或關節(jié)腔出血偶或見之。臨床上除非嚴重出血者一般無貧血，不足10%的病例可有輕度脾腫大。有時病毒感染可致淋巴結腫大，此時要注意排除繼發(fā)性ITP。
2、慢性型：病程超過6個月者為慢性ITP。本型約占小兒ITP總數(shù)的20%，多見于年長兒，男女之比約1∶3，慢性ITP發(fā)病前多無前驅感染，起病緩慢或隱襲。皮膚、黏膜出血癥狀較輕，血小板計數(shù)多在(30～80)×109/L。皮膚瘀點、瘀斑以四肢遠端多見，輕者僅見于皮膚抓痕部位。黏膜出血可輕可重，以鼻出血、牙齦出血及月經(jīng)過多常見，口腔黏膜次之，胃腸道出血及血尿十分少見。本型可呈持續(xù)性或反復發(fā)作，后者發(fā)作與緩解交替，緩解期長數(shù)周至數(shù)年，最終約有30%病兒于發(fā)病數(shù)年后自然緩解，臨床反復發(fā)作者可有輕度脾大。根據(jù)出血、血小板減少、骨髓象產(chǎn)血小板巨核細胞減少即可做出診斷，PAIgG測定對診斷有幫助。臨床上做出診斷前需排除繼發(fā)性血小板減少，如再生障礙性貧血、白血病、脾功能亢進、微血管病性溶血性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物免疫性血小板減少性紫癜、急性病毒感染等。
（三）診斷要點：1986年12月中華醫(yī)學會全國血栓與止血學術會議制定的ITP診斷標準如下：
1、多次化驗檢查血小板計數(shù)減少。
2、脾臟不增大或輕度增大。
3、骨髓檢查巨核細胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。
4、以下5點中應具備任何一點：(1)潑尼松治療有效。(2)切脾治療有效。(3)PAIgG增多。(4)血小板相關補體3(PAC3)增多。(5)血小板壽命測定縮短。5.排除繼發(fā)性血小板減少癥。
（四）治療方案：
1、一般治療急性出血及血小板過低宜住院治療，注意預防感染、外傷，忌用阿司匹林等影響血小板功能的藥物，可適當使用止血藥，如月經(jīng)經(jīng)期過長的女孩可使用甲孕酮類藥物。
2、腎上腺皮質激素皮質激素能抑制抗血小板抗體的產(chǎn)生，降低毛細血管脆性，抑制單核-巨噬系統(tǒng)吞噬吸附有抗體的血小板，因而延長了血小板生存期，減少了其消耗。使用的指征是：①黏膜出血;②皮膚廣泛紫癜和瘀斑，尤其是頸部的皮膚;③血小板計數(shù)<30×109/L;④血小板持續(xù)降低超過3周;⑤病情加重或進展快;⑥復發(fā)性ITP。
(1)潑尼松：1.5～2mg/(kg·d)，分3次服，用至血小板數(shù)恢復近于正常水平即可逐步減量，一般療程不超過4周。如果隨減量、停藥血小板數(shù)亦再次下降，間歇1個月左右可重復治療1療程。
(2)地塞米松沖擊療法：主要用于嚴重的出血，劑量為1.5～2mg/(kg·d)，靜滴5～7天，作用較潑尼松強而快，若無效，不必延長使用。
(3)甲潑尼龍(甲基氫化潑尼松，甲基強的松龍)：500mg/(m2·d)，靜滴5天，指征及作用同地塞米松。
3、高劑量人血丙種球蛋白其主要作用是能封閉巨噬細胞的Fc受體，阻止巨噬細胞對血小板的結合與吞噬，降低自身抗體的合成，保護血小板和(或)巨核細胞免受抗血小板抗體的損傷。另外由于高劑量人血丙種球蛋白的輸入常能幫助機體擺脫反復呼吸道感染，對治療也有益。急性ITP的治療總劑量為2.0g/kg，靜脈滴注，可采用0.4g/(kg·d)，靜滴5天，或是1.0g/(kg·d)，靜滴2天，必要時3～4周后可重復。慢性ITP初期高劑量人血丙種球蛋白治療時，可給予1.0g/(kg·d)靜滴2天，然后根據(jù)血小板計數(shù)波動情況，定期給予0.4～1.0g/(kg·d)靜滴，以維持血小板計數(shù)在安全水平(>30×109/L)。有些慢性ITP病人使用皮質激素時間過長，此時可使用人血丙種球蛋白作為一種有效的替代性輔助治療。
4、腎上腺皮質激素與高劑量人血丙種球蛋白聯(lián)合應用當病人有廣泛的瘀點、瘀斑、黏膜出血或出現(xiàn)器官內出血尤其是顱內出血的癥狀和(或)體征時，此時應果斷地聯(lián)合應用，劑量同上。緊急時皮質激素多采用地塞米松或甲潑尼龍(甲基氫化潑尼松)。聯(lián)合的優(yōu)點能迅速改善臨床癥狀，使血小板數(shù)量迅速升高到安全水平。在皮質激素與人血丙種球蛋白聯(lián)合使用的過程中，需要小心觀察其毒性反應。前者如血壓升高、骨質疏松、庫欣綜合征及免疫抑制作用等;后者少數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等;由于人血丙種球蛋白中含有血型抗體，也可出現(xiàn)輕度抗人球蛋白試驗陽性的溶血。臨床上IgA缺乏癥病人的體內存有抗IgA的抗體，商業(yè)性人血丙種球蛋白中含有少量IgA，此時輸注人血丙種球蛋白時就會出現(xiàn)過敏反應，所幸此種情況極為罕見。
5、抗-RhD免疫球蛋白(抗-D球蛋白)25～50μg/(kg·d)，靜脈注射。3～4天后查血紅蛋白和血小板水平，如果顯示血小板數(shù)上升，則每當血小板數(shù)低于30×109/L時即可重復使用。如果血紅蛋白水平低于10g/L，劑量可增加到70～80μg/(kg·d)，每隔3～8周重復給予，以維持血小板水平在30×109/L以上。其藥理作用是由于抗-D免疫球蛋白與RhD陽性患者的紅細胞結合發(fā)生一定程度的溶血，由此亦免疫清除了被抗體包被的部分紅細胞，并封閉了單核巨噬細胞系統(tǒng)的FC受體，因而延長了ITP病兒血小板的生存期。血小板計數(shù)多在使用48h后上升，故對緊急情況不適用。未切脾的病人較已切脾的病人療效更好。主要不良反應為溶血引起的發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)等，血紅蛋白平均下降17g/L，多為血管外溶血。國外多用于慢性ITP，認為便利、安全、便宜，且兒童患者效果更好。
6、免疫抑制藥：
(1)長春新堿：0.02mg/kg(總量≤2mg/次)，溶于生理鹽水中靜脈注射或滴注，每周1次，4周為1個療程，間歇2～3周可重復使用。
(2)硫唑嘌呤：1～5mg/(kg·d)，并需較長時間應用，也可與潑尼松等合用，有時會引起中性粒細胞降低。
(3)環(huán)磷酰胺：作用與硫唑嘌呤相似，1～2mg/(kg·d)，分3次口服，通常2～10周后見效。不良反應有骨髓抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎，肝功能受損等。
(4)環(huán)胞素A：抑制T淋巴細胞釋放白介素-2，可試用于難治性ITP。5mg/(kg·d)，分2次服用，2～4周后顯效，可根據(jù)病情連用數(shù)月。
(5)干擾素α：每次(2～3)×106U皮下注射，隔天1次，1～3周后見效。干擾素的機理尚不清楚，體外可抑制B淋巴細胞合成免疫球蛋白。不良反應是注射部位疼痛、出血、發(fā)熱、頭痛、肝功能受損、骨髓抑制等。免疫抑制藥的不良反應較多，使用中應嚴密觀察，并監(jiān)測血象，肝、腎功能等。
7、達那唑屬雄性激素類藥物，部分難治性ITP治療有效，通常300～400mg/(m2·d)，分次口服,2～3個月，可與長春新堿合用。不良反應痤瘡、多毛、體重增加和肝功能損害。
8、血小板和紅細胞病人有嚴重內臟出血，或出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)體征提示顱內出血時，應緊急輸注血小板。若有失血性貧血可同時給予濃縮紅細胞。
9、脾切除急性ITP的重型，具有威脅生命的出血、內科治療反應差者。慢性ITP中血小板計數(shù)持續(xù)<30×106/L，常有出血且對內科治療效果差，或經(jīng)�？赡苁軅牟�，都有切脾指征。兒童ITP易于控制且預后好，在初診后的2年內很少有必要切脾，有些病兒4～5年后仍可自然緩解，加之兒童切脾后易出現(xiàn)暴發(fā)性感染，因此切脾手術需要慎重考慮。兒童切脾宜在6歲后進行，由于既往多用皮質激素，所以需在術前、術中及術后數(shù)天繼續(xù)使用，常用甲潑尼龍(甲基氫化潑尼松)500mg/(m2·d)，若病兒有活動性出血則需輸注血小板和全血。切脾后約50%的ITP病兒可完全恢復，對皮質激素及人血丙種球蛋白敏感的病例可達到80%～90%療效。
10、血漿置換如果內科治療及切脾后，病人的血小板仍持續(xù)<30×106/L，臨床有嚴重出血，可采用本療法以減少循環(huán)中抗體量。但本法需特殊設備，價格貴，且維持時間短。
二、血 友 病
（一）發(fā)病特點：血友病是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，包括：①血友病甲、即因子Ⅷ（乘成抗血友球蛋白，AHG）缺乏癥，②血友病乙，即因子Ⅸ（又稱血漿凝血活酶成分，PTC）缺乏癥。③血友病丙，即因子Ⅺ（又稱血漿凝血活酶前質，PTA）缺乏正。其發(fā)病率為5—10/10萬，以血友病甲較為常見，血液友病乙次之，血友病丙罕見。其共同特點為終生在輕微損傷后發(fā)生長妙手時間出血。
（二）臨床表現(xiàn)：出血癥狀不愧是本組疾病的主要感謝表現(xiàn)，終身于輕微損傷或小手術本地后有長時間順心出血的傾向，但血友病丙的出血癥狀藥品幫助一般較輕，血友病甲和乙大多在2時發(fā)病，亦可在新生兒期即發(fā)病。
1、皮膚、粘膜出血 明顯由于皮下組織、口腔、齒齦粘膜易于受傷，為出血好發(fā)部位，幼兒亦常見于頭部碰撞后出血和血腫。
2、關節(jié)積血 是血友病最常見的多錢臨床表現(xiàn)之一，多見于膝關節(jié)，其次為踝、髖、肘、肩關節(jié)等處，關節(jié)出血善良可以分為3期：①急性期：關節(jié)腔內及周圍組織出血，引起局部紅腫、熱痛和共蒙障礙。由于如些肌肉痙攣，關節(jié)多處于屈曲位置，②關節(jié)炎期：因反復出血、血液當然不能完全被治療希望，刺激關節(jié)組織，形成還行慢性炎癥一下，滑膜增厚，③后期：關節(jié)纖維化、強硬、畸形、肌肉萎縮、骨質破壞，導致功能喪失，膝關節(jié)反復出血，常引起膝屈曲、外翻、腓骨半脫位，形成特征性的血友病步態(tài)。
3、肌肉出血和血腫 重型血友病甲常發(fā)生肌肉出血和血腫，多發(fā)生在創(chuàng)傷或活動過久后，多見于用力的肌群。深部肌肉出血時可形成血腫，導致局部腫痛和活動受限，可引起局部缺血性損傷和纖維變性。在前臂可引起手攣縮小腿可引起跟腱縮短，腰肌痙攣可引起下腹部疼痛。
4、創(chuàng)傷或手術好了后出血，不同程度的創(chuàng)傷，小手術經(jīng)常、如把拔牙、扁桃體摘除，膿腫切開，肌肉注射或針灸等。均可以關系引起信心嚴重的出血。
5、復雜其他部位的出血 如鼻出血、咯血、嘔血、黑便、血便和血尿等。也可發(fā)生顱內出血，是最常見的致死報著原因之一。
（三）診斷要點：
1、一般項目：血小板計數(shù)正常，束臂試驗陰性，出血時間正常，血塊回縮正常；凝血酶原時間正常，凝血酶時間正常，纖維蛋白原定量正常；凝血時間延長為本病的特征，但僅在FⅧ：C活性低于1%～2%時才延長，>4%可正常。
2、初篩試驗：凝血酶原消耗試驗（PCT）、白陶土部分凝血活酶時間（APTT，當Ⅷ、Ⅸ的活性30%時，即可延長，可以檢測輕型病例）、簡易凝血活酶生成試驗（STGT）有助于輕型和重型血友病A、B的診斷。
3、確診試驗：可用APTT、STGT、Biggs凝血活酶生成（BiggsTGT）糾正試驗來鑒定血友病類型。如凝血酶原消耗及凝血活酶生成試驗不正常時，可做糾正試驗。正常血漿經(jīng)硫酸鋇吸附后，尚含有FⅧ、FⅪ；正常血清中含有FⅨ、IXa因子，因此如果患者血漿的部分凝血活酶時間僅被正常硫酸鋇吸附血漿糾正時，為FⅧ缺乏癥；僅被正常血清糾正時，為FⅨ缺乏癥；如二者皆可糾正，則為FⅪ缺乏癥�？蓪⑷呒右澡b別。
（四）治療方案：
1、局部止血治療：傷口小者局部加壓5min以上；傷口大者，用紗布或棉球蘸正常人血漿或凝血酶、腎上腺素等敷于傷口，加壓包扎。國外有人配制止血劑內含冷沉淀5ml、氨基己酸750mg、凝血酶50U于生理鹽水中，當口腔、皮膚、包皮損傷部位出血時，可外用止血，療效較好。關節(jié)腔內出血時應減少活動，局部冷敷，當腫脹不再繼續(xù)加重時改為熱敷。
2、替代療法：是治療血友病的有效方法，目的是將患者血漿因子水平提高到止血水平。當FⅧ：C水平達正常人的3%～5%時，患者一般不會有自發(fā)性出血，外傷或手術時才出血；但重型患者，出血頻繁，需替代治療。
（1）輸血漿為輕型血友病A、B的首選治療方法。但由于用量過多易致血容量過大，其應用受到限制。
（2）冷沉淀物冰凍（-20℃）冷沉淀制劑中，每袋含因子Ⅷ的活性平均為100U，可使體內因子Ⅷ的血漿濃度提高到正常的50%以上。具有效力大而容量小的優(yōu)點。室溫下放置1h，活性喪失50%，冷凍干燥存于-20℃以下可保存25d以上。適用于輕型和中型患者。
（3）因子Ⅷ、Ⅸ濃縮劑為凍干制品，每單位因子Ⅷ、Ⅸ活性相當于1ml正常人新鮮血漿內平均的活性。每瓶內含200U，每千克體重注入1U的因子Ⅷ，可使體內Ⅷ因子的活性升高2%，但注入每1U因子Ⅸ僅提高活性0.5%～1%。因子Ⅷ及Ⅸ在循環(huán)中的半衰期短，必須每12h補充1次，以維持較高因子水平，控制出血。
（4）凝血酶原復合物（PPSB）每瓶200U，相當于200ml血漿中含有因子Ⅸ，適用于血友病B。
（5）重組FⅧ的替代治療優(yōu)點是不受病毒污染，藥代動力學試驗表明其與血漿FⅧ的生物半壽期極其相似，從1987年始，已試用于臨床，與血漿FⅧ作用相同，亦無明顯的毒副作用。
3、DDAVP（1-去氨基-8-右旋-精氨酸加壓素）。一種人工合成的抗利尿激素衍生物，有抗利尿及增加血漿因子Ⅷ水平的作用，靜脈注射后可使Ⅷ：C及ⅧR：Ag增加2～3倍。適用于輕型血友病和血友病傳遞者。
4、替代治療的不良反應：
（1）肝炎見于40%～50%經(jīng)常使用血制品者，轉氨酶可持續(xù)升高，肝功能異常占50%以上，尤其是兒童患者；現(xiàn)用干擾素γ治療丙型肝炎300萬U，3/周，共6個月。
（2）溶血FⅧ濃縮劑制備于大量混合血漿中，不同程度上存在IgM和IgG型抗A、抗B同種凝集素，大量接受FⅧ濃縮劑治療的患者，常發(fā)生溶血反應，程度與劑量有關；血友病患者多次輸血，血清中結合珠蛋白降低，此與患者體內存在的慢性亞臨床型溶血有關。
（3）獲得性免疫缺陷�。ò滩�，AIDS）是近年來普遍受到重視的一種嚴重并發(fā)癥，返期死亡率40%，遠期可達100%。將血漿制品加熱處理可將HIV病毒殺滅，減少因輸注血漿所致的AIDS病。
5、血友病患者外科手術問題：
即使系拔牙等小手術，也應盡量避免。隨著因子Ⅷ等制劑的應用，如手術過程有充分準備，危險性已大為減少。術前應充分估計凝血因子缺乏程度，手術中補充達到需要止血的濃度，替代療法必須維持到創(chuàng)口完全愈合。
6、基因治療：正在研究中，動物試驗中取得初步成功。
三、彌散性血管內凝血
（一）發(fā)病特點：播散性血管內凝血（DIC）是一種復雜的病理生理現(xiàn)象，以彌散性微血管內血栓形成，造成微循環(huán)障礙，致使多種組織與器官功能紊亂、消耗性凝血障礙及繼發(fā)性纖維蛋白溶解，而發(fā)生休克和出血傾向為主要特點。
（二）臨床表現(xiàn)：早期可見凝血時間縮短而無出血傾向。到后期有凝血障礙時，出現(xiàn)出血癥狀，輕者皮膚見出血點，重者出現(xiàn)大片淤斑，并有嘔血、咯血、便血、血尿、少尿或無尿，以及寒戰(zhàn)、驚厥、昏迷、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛、黃疸等癥狀。病情可急可慢，急性者占多數(shù)、僅數(shù)小時或數(shù)日，尤多見于新生兒及早產(chǎn)兒；亞急性者達數(shù)周，慢性者可遷延數(shù)月。
（三）診斷要點：依據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查（白血病、肝病、慢性DIC）進行加以診斷。有下列3項以上實驗室異常者可確診。
1、血小板計數(shù)<100×109/L有診斷價值，特別是進行性降低。
2、正常操作條件下，采集血標本易凝，或PT縮短3s以上，APTT縮短3s以上；
3、血漿血小板活化分子標志物含量增加，如PF4、TXB-2及GMP-140等；
4、凝血激活分子標志物含量增加：F1+2、TAT、FPA及SFMC；
5、抗凝活性降低：AT-Ⅲ、PC減少；
6、血管內皮細胞分子標志物升高：ET-1、T。
（四）治療方案：
1、去除病因：只有去除和控制病因，DIC才可能治愈。
2、抗凝治療。
3、纖溶抑制劑：應用于DIC晚期，如不能確定血管內凝血過程是否已中止，可同時并用小劑量肝素。
4、血液及凝血因子的補充：出血嚴重或以繼發(fā)纖溶為主時，應適當補充。如DIC病因未去除，可與小量肝素并用。
5、其他治療：積極抗感染、抗休克、糾正酸中毒及電解質紊亂，加強局部止血等。
第四節(jié) 出血性疾病