一、發(fā)病特點：休克是兒科常見的危急重癥，根據(jù)引起的原因不同可分為：感染性休克、過敏性休克、心源性休克、低血容量性休克、神經(jīng)源性休克等，其有效循環(huán)血量減少，是共同的病理生理基礎。血容量減少、心輸出量降低及微循環(huán)障礙，則是休克發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。
二、臨床表現(xiàn)：
（一）不同原因所致休克的臨床表現(xiàn)具有一定的重疊性和共性。
1、主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，各類型休克臨床的共同特點是：面色蒼白、四肢厥冷、呼吸急促、脈搏細弱、血壓下降、尿量減少、精神委靡或煩躁不安等。
2、嬰幼兒在感染的基礎上，有發(fā)熱或體溫不升、面色蒼白、四肢厥冷、厭食、嗜睡或煩躁不安、雙眼凝視、呼吸不勻、心率>160次/分，應考慮休克。
3、較大兒童，反復寒顫后出現(xiàn)高熱、或肛指（趾）溫差>6℃以上，精神不振，在無明顯體液丟失情況下眼窩凹陷，脈搏與體溫不成比例，大汗淋漓，脈壓差小，亦應考慮休克存在。
晚期病情多已發(fā)展成重型，有呼吸節(jié)律不整，皮膚粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，周身出現(xiàn)花紋，脈搏細數(shù)或捫不到，血壓降低或測不出，尿量減少，神志不清或驚厥，且常伴有器官功能衰竭。
（二）休克分期：
1、休克早期：表現(xiàn)為呼吸和心率加快，其程度與體溫升高不平行；反應差，輕度煩躁不安；肢端及全身皮膚溫暖，血壓正�；蛏缘�。可有全身性炎癥反應表現(xiàn)如：發(fā)熱、白細胞增加、中性粒細胞比例升高及中毒顆粒出現(xiàn)。
2、休克中、晚期：面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱、尿量減少，有嚴重缺氧和循環(huán)衰竭表現(xiàn)：如呼吸急促、唇周發(fā)紺、煩躁不安、意識障礙、動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降、代謝性酸中毒;心率增快、四肢及皮膚濕冷、出現(xiàn)花紋。
（三）兩個簡捷而重要的觀測指標：
1、體溫：體表溫度是較為簡便、有效的監(jiān)測外周灌注情況的指標。全身皮膚溫度低，提示休克處于嚴重狀態(tài)。有研究資料顯示，預后佳者趾端溫度與外界溫度差大于4℃以上，而趾端溫度與外界溫度差在1～2℃者，預后兇險。
2、血壓：血壓是休克監(jiān)測的重要指標，尤其是脈壓差對估計心輸出量情況很有價值。脈壓差降低，表明心室射血功能下降，外周阻力增高。當脈壓差<20mmHg時，提示心輸出量不足。血壓降低，收縮壓可低于40mmHg以下，尿量減少或無尿，晚期可有DIC表現(xiàn)。
三、診斷要點：早期診斷是提高休克搶救成功率的關鍵。目前休克早期診斷的難題首先是很難獲得代償性休克的特異性證據(jù)。其次，因為休克的發(fā)生發(fā)展是一個連續(xù)演變和復雜的過程，早期診斷是一種概率性的而不是確定性的結論。可行方法是對各種休克高危因素的原發(fā)病進行仔細動態(tài)監(jiān)測，總結休克發(fā)生的特點和規(guī)律。一些學者提出與早期感染性休克相關的新概念和名詞，以加深對休克發(fā)生發(fā)展過程的理解。但是新概念同樣存在診斷標準的問題。
（一）感染性休克：
1、敗血癥綜合征：1991年由Bone和他的同事提出。屬于嚴重敗血癥階段，存在敗血癥伴臟器低灌注的臨床表現(xiàn)，這一概念現(xiàn)已為較多學者接受。具備下列各項中1項或1項以上可診斷為臟器低灌注：
（1）非心肺疾患所致低氧血癥，PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300。
（2）急性神志改變，持續(xù)1h以上。
（3）置導尿管監(jiān)測尿量小于1ml/(kg·h)，1h以上。
（4）高乳酸血癥(大于實驗室高限值)。
敗血癥綜合征可能出現(xiàn)的伴隨情況尚有：過度通氣、血小板明顯下降、蛋白尿、凝血酶原時間延長、肝臟功能異常、高血糖。文獻報道，一組382例(血培養(yǎng)陽性占45%)確診為敗血癥綜合征病人，病死率30%，2/3發(fā)生感染性休克。
必須強調低灌注的4條標準是在“敗血癥綜合征”診斷基礎上才能成立。否則許多原發(fā)病本身也可有上述表現(xiàn)，如嬰兒腹瀉脫水時的少尿、肺炎Ⅰ型呼衰時的低氧血癥、肝臟功能異常出現(xiàn)的高乳酸血癥和其他因素導致的急性神志改變，這些均診斷為低灌注。
2、隱匿代償型休克的概念：1993年提出的這一概念是指休克早期或心肺復蘇治療后，血壓、心率等血流動力學恢復，亦無少尿、高乳酸血癥，但胃腸黏膜pH(intramucosal pH，pHi)仍低于正常的休克狀態(tài)。許多文獻報道胃腸道是低灌注最敏感的臟器，pHi在其他低灌注指標未出現(xiàn)時即可降低。因此，完全復蘇的目標應以pHi正常為標準。目前發(fā)達國家成人ICU已較廣泛進行pHi監(jiān)測，相信隨著監(jiān)測設備的普及，國內亦將逐漸開展此項工作。
3、邊診斷邊治療的診斷方法：許多學者提出，對高危狀態(tài)病人實行持續(xù)監(jiān)測和邊診斷邊治療，從治療效果反證休克存在的策略。基于目前醫(yī)學水平，尚不能獲得細胞分子水平診斷早期休克的客觀證據(jù)。因此，從實踐中解決顯得更為重要。其實踐方法是：認識和熟悉哪些疾病或臨床狀態(tài)是休克的高危因素和引起休克的誘因。在這一基礎上，臨床醫(yī)師對高危休克病人的思維方式是：此病人能否排除休克？此病人存在哪些休克高危因素？要進行哪些觀察和監(jiān)測措施？只要休克不能排除并存在明顯的休克危險因素，臨床即應開始監(jiān)測和試驗性治療，并從治療效果驗證休克存在與否和嚴重度。
（二）過敏性休克：
1、有明確的用藥史或毒蟲刺咬等接觸變應原病史。
2、多數(shù)突然發(fā)病，很快出現(xiàn)上述臨床癥狀與體征。
3、實驗室檢查可見白細胞計數(shù)正�；蛟龈�，嗜酸細胞增多，尿蛋白陽性，血清IgE增高，皮膚敏感試驗可出現(xiàn)陽性反應，可有心電圖改變和胸部X線改變等。
（三）低血容量性休克：是由于大量失血、脫水、血漿喪失等原因，引起血容量急劇減少，而出現(xiàn)循環(huán)衰竭的現(xiàn)象。由大出血所致的休克，又稱出血性休克。
（四）心源性休克：臨床表現(xiàn)包括原發(fā)病的表現(xiàn)和休克的表現(xiàn)，心源性休克屬于低排高阻型休克，其臨床表現(xiàn)與感染性休克的表現(xiàn)基本相同。對于存在心泵功能障礙原因的患兒若出現(xiàn)神志改變、末梢循環(huán)及毛細血管充盈欠佳、血壓下降、心率增快、脈細等癥狀，應高度警惕休克的發(fā)生，嚴密監(jiān)測，及時處理。
（1）生命指征：包括神志、呼吸、心率、脈搏、肛溫等，根據(jù)病情每15～30分鐘監(jiān)測1次，穩(wěn)定后可改為1～2h記錄1次。同時也應嚴密觀察皮膚色澤、末梢循環(huán)情況以及尿量等。
（2）持續(xù)心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測，及時了解患兒心率、心律、血壓改變：患兒平均血壓應維持在7.8～10.4kPa(60～80mmHg)。定期進行血氣分析。
（3）中心靜脈壓(CVP)：主要反映回心血量和右心室功能，可代表右心前負荷。CVP有助于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克，為決定輸液的種類和輸液量、輸液速度以及強心劑、利尿劑的應用提供重要依據(jù)。CVP的正常值為0.57～1.09kPa(4.4～8.4mmHg)，低于0.57kPa(4.4mmHg)提示血容量不足;高于1.09kPa(8.4mmHg)說明輸液過多，右心衰竭。
（4）肺動脈楔壓(PAWP)：主要反映左室舒張末期壓及左心功能，可代表左心前負荷。其正常值為1.04～1.56kPa(8～12mmHg)。PAWP升高提示肺淤血、肺水腫及左心衰竭;低于1.04kPa(8mmHg)時提示血容量不足;PAWP上升至2.6kPa(20mmHg)時提示輕至中度肺淤血;3.25kPa(25mmHg)時為中到重度肺淤血;超過3.9kPa(30mmHg)提示可發(fā)生肺水腫。
（5）心臟指數(shù)：正常小兒心臟指數(shù)為3.5～5.5L/(min·m2)，若下降到2.2L/(min·m2)時，即可發(fā)生休克。
四、治療方案：
（一）感染性休克：感染性休克病情變化急驟，應及時施以綜合治療措施，包括復蘇搶救、糾正代謝紊亂和臟器功能支持、可能的病因治療等，以達到糾正異常血流動力學狀態(tài)、清除感染源的目的。
1、擴充血容量：是感染性休克治療最基本和最有效的措施，以盡可能保證組織和器官的有效灌注，改善微循環(huán)，阻止休克的進展。首批快速擴容以15～20ml/kg計，在1h內快速輸入，常選用2∶1溶液、低分子右旋糖酐，也可輸血漿或5%白蛋白15ml/kg。繼之予繼續(xù)輸液，在快速擴容后6～8h內，以2∶1等張含鈉液，按30～50ml/kg繼續(xù)靜脈滴注，并在休克糾正后的24h內，按50～80ml/kg維持，10%葡萄糖與等張含鈉溶液之比為3∶1～4∶1。有條件應以CVP指導擴容，注意避免危急狀態(tài)下高血糖癥的加劇。
2、血管活性藥物：
（1）多巴胺：具α、β和多巴胺受體興奮作用，使心肌收縮力加強，血壓升高，心輸出量增加，改善臟器灌注，常用劑量2～2μg/(kg·min)。
（2）多巴酚丁胺：能增強心肌收縮力，提高心輸出量，與擴容相結合可改善組織氧利用，通常不升高血壓。常用劑量2～20μg/(kg·min)。
（3）腎上腺素：有加強心肌收縮力和升高血壓作用，兼具抑制炎癥介質釋放作用，減輕炎癥反應，主要用于嚴重低血壓時。但因會增加代謝率，提高乳酸水平，在感染性休克時不作首選。常用劑量0.1μg/(kg·min)。
（4）莨菪類藥物：能解除血管平滑肌痙攣，降低外周阻力，改善微循環(huán)。常用山莨菪堿(654-2)，一般每次0.3～0.5mg/kg;重者可增至0.5～2mg/kg，靜脈注射，每10～15分鐘1次，至面色紅潤、肢暖、血壓回升、尿量恢復后減少劑量及延長用藥間隔。阿托品每次0.03～0.06mg/kg，用法同上。注意血容量的補充。
（5）納洛酮：為內啡肽拮抗劑，能逆轉低血壓，改善意識狀態(tài)，其臨床療效有待進一步評價。劑量為0.1mg/kg靜脈注射，15～30min后可重復，也可于首劑后以0.1mg/(kg·h)連續(xù)靜脈滴注。
3、糾正酸中毒：休克時因組織缺血缺氧，多發(fā)生代謝性酸中毒，但治療關鍵是改善組織器官的有效灌注。有成人研究資料顯示，危重病人用碳酸氫鈉糾正酸中毒并不改善血流動力學狀況或增加心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應性。碳酸氫鈉的使用須結合臨床情況慎重考慮。對病情重、已有器官受累或年齡較小的嬰兒，宜選用1.4%碳酸氫鈉等滲溶液。不主張大劑量快速靜脈滴注。新生兒復蘇搶救僅在pH低于7.1和肺灌注和功能足以排出CO2時使用碳酸氫鈉。
4、腎上腺皮質激素：皮質激素在感染性休克治療中的作用及是否常規(guī)應用仍有爭議。近期在兒科的一項前瞻性觀察研究結果發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上感染性休克患兒存在腎上腺功能不全。據(jù)此，可考慮對感染性休克患兒測定血漿腎上腺皮質激素和促腎上腺皮質激素水平，若激素水平低下，則予小劑量氫化可的松(25～50mg)以0.18mg/(kg·h)的速度持續(xù)滴注。對臨床表現(xiàn)較為嚴重的感染性休克，可使用氫化可的松，一般主張早期、足量、短程的原則。
5、控制感染：盡早使用抗生素是全身性感染和感染性休克的重要治療措施。病原菌未明確前，宜選用2種以上廣譜抗生素聯(lián)合應用，以兼顧革蘭陰性和革蘭陽性細菌，一旦病原菌明確，則選用敏感抗生素。當腎功能不全時，要慎用有腎毒性的抗生素，如必須使用，應減少劑量，調整給藥間隔時間。鑒于抗生素殺滅細菌，菌體破壞刺激炎癥介質釋放，可能加重病情，有學者主張使用激素或非激素類抗炎藥物，以減輕這類炎癥反應。
6、體外膜肺(ECMO)：嚴重感染性休克合并MOF時，心、肺功能較差。當常規(guī)療法效果不佳時，可使用ECMO，能改善組織氧供，降低病死率。
7、血液濾過：通過體外循環(huán)裝置中的細菌篩和碳吸附作用，清除細菌、毒素和大量炎癥介質，改善循環(huán)并減輕器官損害。
8、免疫療法：近年來，已先后有抗內毒素抗體、抗白介素抗體、抗腫瘤壞死因子抗體等問世，但臨床應用效果有待進一步研究。
9、重要臟器功能維護：
（1）肺：積極供氧，糾正低氧血癥，必要時予持續(xù)正壓給氧、呼氣末正壓呼吸、氣管插管機械通氣。危重者，可予以肺表面活性物質。
（2）心臟：由于心肌損害及心肌抑制因子等作用，影響心肌收縮力，易引起心力衰竭，常用洋地黃類藥物控制。
（3）腦：發(fā)生腦水腫時，顱內壓增高，可選用20%甘露醇，劑量為0.5～1g/kg，也可與甘油果糖交替使用。
10)營養(yǎng)支持：是危重患者康復的重要條件，常用靜脈營養(yǎng)。除用葡萄糖溶液供應熱卡外，尚有：①氨基酸注射液，新生兒2～2.5g/kg，嬰兒2.5～3.0g/kg，年長兒1.5～2.5g/kg;②脂肪乳劑，第1天5～10ml/kg，以后每天增加5ml/kg，最大量新生兒40ml/(kg·d)，年長兒20ml/(kg·d)。
（二）過敏性休克：立即去除可能引起過敏的原因;靜脈滴注腎上腺素0.01～0.03mg/kg，必要時1～2h后重復;靜脈滴注或推注腎上腺皮質激素：地塞米松0.1～0.25mg/kg或氫化可的松8～10mg/kg加于10%葡萄糖20～40ml中;保持呼吸道通暢;余同感染性休克。
（三）低血容量性休克：若系大量失血所致，如肺咯血、消化道出血、外傷等，應及時止血，予神經(jīng)垂體素、西咪替丁(甲氰咪胍)、氨基己酸等，必要時外科手術治療。積極補充血容量，中度以上失血者(血紅蛋白降至70～100g/L)，應予輸血。
（四）心源性休克：積極治療原發(fā)疾病，余基本原則同感染性休克，需注意：
1、莨菪類藥物不宜首選，以免增加心肌氧耗。
2、常合并心力衰竭，應予洋地黃制劑。
3、依血流動力學特點，可使用硝酸甘油、酚妥拉明和硝普鈉等擴血管藥物。
4、輸液量及速度應予控制，一般每天<50ml/kg。
（五）神經(jīng)源性休克：積極去除病因、止痛;立即皮下或肌內注射腎上腺素0.01～0.03mg/kg，必要時10～15min后重復使用;余參見感染性休克。
第二節(jié) 休克