一、發(fā)病特點(diǎn)：尿路感染(UTI)簡(jiǎn)稱尿感，是指病原微生物入侵泌尿系統(tǒng)，并在尿中繁殖，侵入泌尿道黏膜或組織引起炎癥反應(yīng)。分上尿路和下尿路感染。前者指腎盂腎炎，后者指膀胱炎和尿道炎。上尿路感染的危害較大，以嬰幼兒發(fā)病率最高，反復(fù)感染可形成腎瘢痕，嚴(yán)重者可致繼發(fā)性高血壓和慢性腎功能衰竭。
二、臨床表現(xiàn)：因年齡和尿感部位不同而異，主要有三種表現(xiàn)形式：即腎盂腎炎、膀胱炎和無癥狀性菌尿。
（一）急性泌尿道感染：臨床癥狀隨患兒年齡組的不同存在著較大差異。
1、新生兒：臨床癥狀極不典型，多以全身癥狀為主，如發(fā)熱或體溫不升、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉等。許多患兒有生長(zhǎng)發(fā)育停滯，體重增長(zhǎng)緩慢或不增，伴有黃疸者較多見。部分患兒可有嗜睡、煩躁甚至驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。新生兒泌尿道感染常伴有敗血癥，但其局部排尿刺激癥狀多不明顯，30%的患兒血和尿培養(yǎng)出的致病菌一致。
2、嬰幼兒：臨床癥狀也不典型，常以發(fā)熱最突出。拒食、嘔吐、腹瀉等全身癥狀也較明顯。局部排尿刺激癥狀可不明顯，但細(xì)心觀察可發(fā)現(xiàn)有排尿時(shí)哭鬧不安，尿布有臭味和頑固性尿布疹等。
3、年長(zhǎng)兒：以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等全身癥狀突出，常伴有腰痛和腎區(qū)叩擊痛，肋脊角壓痛等。同時(shí)尿路刺激癥狀明顯，患兒可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁，偶見肉眼血尿。
（二）慢性泌尿道感染：是指病程遷延或反復(fù)發(fā)作伴有貧血、消瘦、生長(zhǎng)遲緩、高血壓或腎功能不全者。
（三）癥狀性菌尿：在常規(guī)的尿過篩檢查中，可以發(fā)現(xiàn)健康兒童存在著有意義的菌尿，但無任何尿路感染癥狀。這種現(xiàn)象可見于各年齡組，在兒童中以學(xué)齡女孩常見。無癥狀性菌尿患兒常同時(shí)伴有尿路畸形和既往癥狀尿路感染史。病原體多數(shù)是大腸桿菌。
三、診斷要點(diǎn)：有上述臨床表現(xiàn)，伴隨下列檢查可確診。
（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：
1、尿常規(guī)檢查及尿細(xì)胞計(jì)數(shù)：①尿常規(guī)檢查：如清潔中段尿離心沉渣中白細(xì)胞>10 個(gè)/HPF，即可懷疑為尿路感染。血尿也很常見。腎盂腎炎患者有中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。②1 小時(shí)尿白細(xì)胞排泄率測(cè)定：白細(xì)胞數(shù)>30×104/h為陽性，可懷疑尿路感染；<20×104/h為陰性，可排除尿路感染。
2、尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查：尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷尿路感染的主要依據(jù)。通常認(rèn)為中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)>105/ml可確診。104～105/ml為可疑，<104/ml系污染。但結(jié)果分析應(yīng)結(jié)合患兒性別、有無癥狀、細(xì)菌種類及繁殖力綜合評(píng)價(jià)臨床意義。由于糞鏈球菌一個(gè)鏈含有32 個(gè)細(xì)菌，一般認(rèn)為菌落數(shù)在103～104/ml之間即可診斷。已通過恥骨上膀胱穿刺獲取的尿培養(yǎng)，只要發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即有診斷意義。至于伴有嚴(yán)重尿路刺激癥狀的女孩，如果尿中有較多白細(xì)胞，中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102/ml，且致病菌為大腸桿菌類或腐物寄生球菌等，也可診斷為泌尿道感染。臨床高度懷疑泌尿道感染而尿普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性的，應(yīng)作L-型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)。
3、尿液直接涂片法找細(xì)菌：油鏡下如每個(gè)視野都能找到一個(gè)細(xì)菌，表明尿內(nèi)細(xì)菌數(shù)> 105/ml以上。
4、亞硝酸鹽試紙條試驗(yàn)（Griess試驗(yàn)）：大腸桿菌、副大腸桿菌和克雷伯桿菌呈陽性，產(chǎn)氣、變形、綠膿和葡萄球菌為弱陽性，糞鏈球菌、結(jié)核菌陰性。如采用晨尿，可提高其陽性率。
5、其他：如尿沉渣找閃光細(xì)胞（甲紫沙黃染色）2萬個(gè)～4萬個(gè)/小時(shí)可確診。新生兒上尿路感染血培養(yǎng)可陽性。
（二）影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查目的在于：①檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形；②了解以前由于漏診或治療不當(dāng)所引起的慢性腎損害或疤痕進(jìn)展情況；③輔助上尿路感染的診斷。常用的影像學(xué)檢查有B型超聲檢查、靜脈腎盂造影加斷層攝片（檢查腎疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（檢查膀胱輸尿管反流）、動(dòng)態(tài)、靜態(tài)腎核素造影、CT掃描等。
四、治療方案：
（一）一般處理：
1、急性期需臥床休息，鼓勵(lì)患兒多飲水以增加尿量，女孩還應(yīng)注意外陰部的清潔衛(wèi)生。
2、鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，供給足夠的熱能、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。
3、對(duì)癥治療：對(duì)高熱、頭痛、腰痛的患兒應(yīng)給予解熱鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀。對(duì)尿路刺激癥狀明顯者，可用阿托品、山莨菪堿等抗膽堿藥物治療或口服碳酸氫鈉堿化尿液。以減輕尿路刺激癥狀。
（二）抗菌藥物治療：
1、癥狀性泌尿道感染的治療：對(duì)單純性泌尿道感染，在進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)后，初治首選復(fù)方磺胺異惡唑（SMZ Co），按SMZ 50 mg/（kg·d），TMP l0 mg/（kg·d）計(jì)算，分2 次口服，連用7～10 天。待尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。對(duì)上尿路感染或有尿路畸形患兒，在進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)后，一般選用兩種抗菌藥物。新生兒和嬰兒用氨芐西林75～l00 mg/（kg·d）靜注，加頭孢噻肟鈉50～l00 mg/（kg·d）靜注，連用10～14天；1歲后兒童用氨芐西林100～200 mg/（kg·d）分3 次滴注，或用頭孢噻肟鈉，也可用頭孢曲松鈉50～75 mg/（kg·d）靜脈緩慢滴注，療程共10～14 天。治療開始后應(yīng)連續(xù)3天送尿細(xì)菌培養(yǎng)，若24 小時(shí)后尿培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，表示所用藥物有效，否則按尿培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。停藥1 周后再作尿培養(yǎng)一次。
2、無癥狀菌尿的治療：?jiǎn)渭儫o癥狀菌尿一般無需治療。但若合并尿路梗阻、膀胱輸尿管反流或存在其他尿路畸形，或既往感染使腎臟留有陳舊性疤痕者，則應(yīng)積極選用上述抗菌藥物治療。療程7～14 天，繼之給予小劑量抗菌藥物預(yù)防，直至尿路畸形被矯治為止。
3、再發(fā)泌尿道感染的治療：再發(fā)泌尿道感染有兩種類型，即復(fù)發(fā)和再感染。復(fù)發(fā)是使原來感染的細(xì)菌未完全殺滅，在適宜的環(huán)境下細(xì)菌再度滋生繁殖。絕大多數(shù)患兒復(fù)發(fā)多在治療后1月內(nèi)發(fā)生。再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同細(xì)菌或菌株再次引發(fā)泌尿道感染。再感染多見于女孩。多在停藥后6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生。再發(fā)泌尿道感染的治療在進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)后選用2 種抗菌藥物治療，療程10～14 天為宜，然后予以小劑量藥物維持，以防再發(fā)。
（三）泌尿道感染的局部治療：常采用膀胱內(nèi)藥液灌注治療，主要治療經(jīng)全身給藥治療無效的頑固性慢性膀胱炎經(jīng)全身。
第四節(jié) 泌尿道感染