一、發(fā)病特點：感染性心內(nèi)膜炎是一種或多種致病原感染了心內(nèi)膜、瓣膜或瓣膜相關(guān)結(jié)構(gòu)的疾病。以往稱為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，并有急性或亞急性之分。急性者多發(fā)生于原無心臟病的患兒，侵入細(xì)菌毒力較強，起病急驟，進展迅速，病程在6周以內(nèi)。亞急性者多在原有心臟病的基礎(chǔ)上感染毒力較弱的細(xì)菌，起病潛隱，進展相對緩慢，病程超過6周。
二、臨床表現(xiàn)：本病是累及全身多系統(tǒng)的疾病，臨床表現(xiàn)多樣化。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和病原微生物的變遷，臨床表現(xiàn)更趨不典型，歸納起來，可有三方面：
1、全身感染癥狀：一般起病緩慢，可有長期不規(guī)則發(fā)熱伴感染中毒癥狀，如疲乏無力，食欲減退、體重減輕及面色蒼白等，或可見皮膚、黏膜瘀點。
2、心臟癥狀：原有先天性心臟病或風(fēng)濕性瓣膜病者其雜音性質(zhì)可因心臟瓣膜贅生物而有所改變或出現(xiàn)新的雜音，其特點是高調(diào)且易變。
3、栓塞及血管癥狀：如皮膚瘀點、指和趾尖的痛性結(jié)節(jié)、手腳掌無痛性出血性結(jié)節(jié)、眼底出血點等。由于先天性心臟病導(dǎo)致的栓塞多起源于右心，�？芍滤ㄈ苑窝�，表現(xiàn)為劇烈胸痛、氣急、咯血，并可在短時間內(nèi)屢次發(fā)作。風(fēng)濕性心臟瓣膜病者，贅生物多發(fā)生在左心，故可引起腦、腎、脾、皮膚及四肢栓塞現(xiàn)象。
同時具有以上三個方面癥狀的典型表現(xiàn)者不多，部分患者無原發(fā)心臟病變，全身中毒癥狀掩蓋了心內(nèi)膜炎的癥狀，患兒有敗血癥，伴有皮膚感染、肺炎、膿胸，腸炎及骨髓炎等，僅少數(shù)患兒有栓塞癥狀或心臟雜音。
三、診斷要點：感染性心內(nèi)膜炎累及全身多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣化。早期診斷非常困難，尤其隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和病原學(xué)的變化，臨床表現(xiàn)更趨不典型。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管組在第九屆全國小兒心血管專業(yè)學(xué)術(shù)會議上提出“小兒感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）”。
（一）臨床指標(biāo)
1、主要指標(biāo)：①血培養(yǎng)陽性 分別2次血培養(yǎng)有相同的感染性心內(nèi)膜炎常見的微生物。②心內(nèi)膜受累證據(jù)應(yīng)用超聲心動圖檢查心內(nèi)膜受累證據(jù)，有以下超聲心動圖征象之一：附著于瓣膜或瓣膜裝置，或心臟、大血管內(nèi)膜、或置植人工材料上的贅生物；心內(nèi)膿腫；瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺損補片有新的部分裂開。③血管征象重要動脈栓塞，膿毒性肺梗死，或感染性動脈瘤。
2、次要指標(biāo)：①易感染條件：基礎(chǔ)心臟疾病，心臟手術(shù)，心導(dǎo)管術(shù)，或中心靜脈內(nèi)插管。②較長時間的發(fā)熱（大于38℃），伴貧血。③原有心臟雜音加重，出現(xiàn)新的反流雜音，或心功能不全。④血管征象：瘀斑，脾腫大，顱內(nèi)出血，結(jié)膜充血，鏡下血尿，或Janeway斑。⑤免疫學(xué)征象：腎小球腎炎，Osler結(jié)，Roth斑，或類風(fēng)濕因子陽性。⑥微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但未符合主要指標(biāo)中的要求。
（二）病理學(xué)指標(biāo)：
1、贅生物（包括已形成的栓塞）或心內(nèi)膿腫經(jīng)培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)微生物。
2、存在贅生物或心內(nèi)膿腫，并經(jīng)病理檢查證實伴活動性心內(nèi)膜炎。
（三）診斷依據(jù)：
1、具備①～⑤項任何一項之一者可診斷為感染性心內(nèi)膜炎，①臨床主要指標(biāo)2項；②臨床主要指標(biāo)1項和次要指標(biāo)3項；③心內(nèi)膜受累證據(jù)和臨床次要指標(biāo)2項；④臨床次要指標(biāo)5項；⑤病理學(xué)指標(biāo)1項。
2、有以下情況時可排除感染性心內(nèi)膜炎診斷，①有明確的其他診斷解釋臨床表現(xiàn)；②抗生素治療小于4天手術(shù)或尸檢無感染性心內(nèi)膜炎的病例證據(jù)。
3、臨床考慮感染性心內(nèi)膜炎，但不具備確診依據(jù)時仍應(yīng)進行治療，根據(jù)臨床觀察及進一步的檢查結(jié)果確診或排除感染性心內(nèi)膜炎。
四、治療方案：治療總的原則是積極抗感染、加強支持療法，但在應(yīng)用抗生素之前必須先做幾次血培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以期對選用抗生素及劑量提供指導(dǎo)。
1、抗生素應(yīng)用：原則是早期、聯(lián)合應(yīng)用、劑量足、選用敏感的殺菌藥，療程要長。在具體應(yīng)用時對不同的病原菌感染選用不同的抗生素。
2、一般治療：包括細(xì)心護理，保證患者充足的熱量供應(yīng)，可少量多次輸新鮮血或血漿，也可輸注人血丙種球蛋白。
3、手術(shù)治療：近年來早期外科治療感染性心內(nèi)膜炎取得了良好效果。對心臟贅生物和污染的人造代用品清創(chuàng)、修復(fù)或置換損害的瓣膜，挽救了嚴(yán)重患者，提高了治愈率，手術(shù)指征：
（1）瓣膜功能不全引起的中、重度心力衰竭。
（2）贅生物阻塞瓣膜口。
（3）反復(fù)發(fā)生栓塞。
（4）真菌感染。
（5）經(jīng)最佳抗生素治療無效。
（6）新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯。
第五節(jié) 心內(nèi)膜炎