第五節(jié)　急性腎衰竭

一、發(fā)病特點(diǎn)：急性腎功能衰竭簡(jiǎn)稱急性腎衰，是一種特殊性質(zhì)的綜合征，是由于不同原因引起腎臟生理功能急劇減低甚至喪失，即腎臟不能按照機(jī)體需要來(lái)調(diào)節(jié)尿量及尿的成分。其特點(diǎn)為內(nèi)環(huán)境水和電解質(zhì)的穩(wěn)定性受到破壞，酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物潴留，雖然常見(jiàn)少尿（每日尿量少于400毫升），但有些病例如氨基糖甙類腎毒素及氨基糖甙類抗生素如慶大霉素、卡那霉素等所致急性腎功能衰竭，尿量可接近正常。因此用尿素氮、尿量測(cè)量來(lái)監(jiān)測(cè)腎功能很重要。

二、臨床表現(xiàn)：臨床所見(jiàn)與腎衰有關(guān)包括蒼白（貧血）、尿量減少、水腫（水不鈉潴留）、高血壓、嘔吐、嗜睡（尿毒癥性腦�。�。急性腎衰的合并癥包括容量過(guò)多，并發(fā)充血性心衰及肺水腫，心律不齊，因胃炎或應(yīng)激性潰瘍有胃腸道出血，抽風(fēng)、昏迷及行為改變。

三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查作出診斷。

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：可有貧血；白血球減少（狼瘡腎）；血小板減少（狼瘡、腎靜脈栓塞、溶血性尿毒綜合征）；低鈉血癥；高鉀血癥；酸中毒；血清尿素氮、肌酐、尿酸及磷增高（腎功能減退）及血鈣低（高血磷癥）。血清C3水平可降低（鏈球菌感染后、狼瘡或膜增性腎小球腎炎）或血清中可查出對(duì)鏈球菌的抗體（鏈球菌感染后腎小球腎炎）。

2、其他輔助檢查：胸部放射線檢查可發(fā)現(xiàn)心臟大及液體過(guò)多所引起的肺充血。急性腎衰患兒須考慮有無(wú)尿路梗阻，如攝腹平片、超聲波動(dòng)波檢查、腎核素掃描，必要時(shí)做逆行腎盂造影，如查出有梗阻須急性做經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。最后可能須做腎活體檢查以判斷腎衰的原因。

四、治療方案：除病因治療外，主要的治療是使患兒能度過(guò)腎衰期，使少尿引起的內(nèi)環(huán)境紊亂減至最小程度，爭(zhēng)取腎臟病變的恢復(fù)。

（一）維持水電解質(zhì)的平衡：如血容量降低而無(wú)失血，也無(wú)低蛋白無(wú)需膠體擴(kuò)容。靜脈注入等滲鹽水20ml/kg，患兒多于2小時(shí)內(nèi)排尿。如患兒仍無(wú)尿，須插導(dǎo)尿管測(cè)定膀胱尿量，測(cè)中心靜脈壓。如臨床及化驗(yàn)檢查，體液已補(bǔ)足則須考慮用利尿劑。雖然利尿劑對(duì)已出現(xiàn)無(wú)尿的患兒無(wú)效，不能改變腎功能也不影響腎衰的自然過(guò)程，但這些藥物如速尿或甘露醇作用于腎小管功能的改變，加速了尿流，對(duì)有些少尿患兒由于促進(jìn)尿排出，故對(duì)高鉀血癥及體內(nèi)水滯留的處理有價(jià)值。如患兒無(wú)高血壓，可聯(lián)合用多巴胺與利尿劑以增加腎皮質(zhì)血流。

當(dāng)補(bǔ)足血容量或給利尿劑后仍無(wú)適量尿液排出，則應(yīng)嚴(yán)格限制攝入液量。除體內(nèi)滯留水分過(guò)多外，腎外液體丟失如失血、胃腸道異常丟失（嘔吐、腹瀉）應(yīng)予補(bǔ)充。

（二）高血鉀癥的處理：急性腎衰時(shí)迅速發(fā)生高血鉀癥（血鉀高于6mmol/L）,可引起心律不齊及死亡。當(dāng)血清鉀上升至5.5mmol/L時(shí)，給患兒的液體須含高濃度葡萄糖，并給降鉀樹(shù)脂口服或保留灌腸。降鉀樹(shù)脂是一種藥用的鈉式孩子交換樹(shù)脂，經(jīng)口服或灌腸，可在腸道內(nèi)產(chǎn)生離子交換作用，吸收鉀后隨糞便排出體外，達(dá)到降低血鉀的目的。鈉式樹(shù)脂的優(yōu)點(diǎn)是既不會(huì)加重中毒，還攝取尿毒癥患兒腸道內(nèi)的銨離子，可減少尿素的合成。將降鉀樹(shù)脂加入山梨醇中呈混懸液口服最好，山梨醇引起滲透性腹瀉，可引起水及電解質(zhì)的丟失（腎衰患兒常有體液滯留，體內(nèi)鈉、鉀水平均增高），這樣可共同促進(jìn)水、電解質(zhì)經(jīng)胃腸道排出。上述緊急處理只須幾小時(shí)，如高血鉀持續(xù)不降，須作透析治療。

（三）糾正酸中毒：腎衰時(shí)由于排出氫及銨離子不足常有中度酸中毒，罕有需要治療者。嚴(yán)重酸中毒（動(dòng)脈pH<7.15，血清碳酸氫鹽<8mmol/L）可增加心肌易激惹性，故須處理。由于快速輸入堿性液的危險(xiǎn)，經(jīng)靜脈只須矯正部分酸中毒，給碳?xì)潲}使動(dòng)脈pH上升至pH7.2（約合血清硫酸氫鹽12mmol/L），矯正公式如下：NaHCO2的需要量（mmol）=0.3×體重（kg）×〔12-血清碳酸氫鹽（mmol/L）〕。

當(dāng)血清鈣及磷達(dá)正常值后，再矯正酸中毒可口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉液。

腎衰時(shí)由于排磷障礙而有高磷血癥及相應(yīng)的低鈣血癥，但由于同時(shí)有酸中毒，血游離鈣常不降低，故不發(fā)生抽搐；如迅速矯正酸中毒將降低游離鈣濃度而發(fā)生抽搐。

（四）低鈣血癥：可用降低血清磷的方法，除發(fā)生手足搐搦的患兒外，可不經(jīng)靜脈補(bǔ)鈣。一般經(jīng)口服與磷酸鹽結(jié)合的碳酸鈣抗酸劑，增加糞便內(nèi)磷酸鹽的排出。

（五）低鈉血癥：如患兒無(wú)脫水須限制入量，如血清鈉降至120mmol/L以下，則須經(jīng)靜脈滴入高張（3%）氯化鈉，將血清鈉提高到125mmol/L，可按下列公式計(jì)算，NaCI需要量（mmol）=0.6體重（kg）×〔125-血清鈉（mmol/L）〕。如出現(xiàn)高血壓及充血性心力衰竭等情況，須考慮透析療法。

（六）胃腸道出血：可用碳酸鈣抗酸劑預(yù)防，并可降低血清磷，也可經(jīng)靜脈給甲氰咪胍（西咪替�。�。

（七）高血壓：對(duì)有腎衰及高血壓患兒，限制鹽及水是很重要的。小兒有嚴(yán)重高血壓時(shí)可用低壓唑（氯苯甲噻二嗪），在10秒種內(nèi)經(jīng)靜脈注入,于10～20分鐘�？捎醒獕合陆�，如不滿意，第1次注藥后30分鐘可再重復(fù)一次，也可迅速用心痛定（硝苯吡啶）舌下含服。對(duì)高血壓危象可持續(xù)靜脈滴注普鈉或柳胺芐心定（labetolol），而高血壓不嚴(yán)重者可控制細(xì)胞外液量擴(kuò)張（限制鹽、水量，用速尿），用β受體阻滯劑，如心得安及血管擴(kuò)張劑常能奏效。

（八）其他：

1、抽搐可能與原發(fā)病有關(guān)例如系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、低鈉血癥（水中毒）、低鈣血癥、高血壓或因尿毒癥本身所致，治療須針對(duì)原發(fā)病變。一般抗驚厥藥物如水化氯醛、苯巴比妥、苯妥英鈉在尿毒癥患兒療效差。安定對(duì)控制抽搐有效。

2、除非有溶血（例如溶血性尿毒綜合征、狼瘡）或出血，一般急性腎衰時(shí)貧血輕微（血色素90～100g/L）是因體液擴(kuò)張的后果，不需輸血。如有急性出血、溶血性貧血或持續(xù)腎衰，血色素下降至70g/L則須輸血。體液過(guò)多的患兒，輸血可導(dǎo)致體液擴(kuò)張，而產(chǎn)生高血壓、充血性心力衰竭及肺水腫。緩慢（4～6小時(shí)）輸入新鮮血（減少鉀入量），10ml/kg可減少體液擴(kuò)張。如有嚴(yán)重體液潴留，則須在透析過(guò)程中矯正貧血。

3、急性腎衰透析療法的指征包括下述各因素的結(jié)合：酸中毒、是解質(zhì)失調(diào)尤以高鉀血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、高血壓、體液潴留及充血性心力衰竭。