第一節(jié)　尿崩癥

一、發(fā)病特點：尿崩癥一般分為原發(fā)性尿崩癥、繼發(fā)性尿崩癥及遺傳性尿崩癥三種，臨床上按發(fā)病部位可分為中樞性尿崩癥及腎性尿崩癥兩大類。尿崩癥患者男性多于女性。尿崩癥（DI）是由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變引起精氨酸加壓素（AVP）又稱抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏，或由于多種病變引起腎臟對AVP敏感性缺陷，導(dǎo)致腎小管重吸收水的功能障礙的一組臨床綜合征。前者為中樞性尿崩癥（CDI），后者為腎性尿崩癥（NDI）。

二、臨床表現(xiàn)：尿崩癥患者男性多于女性。自生后數(shù)月到少年時期任何年齡均可發(fā)病，多見于兒童期，年長兒多突然發(fā)病，也可漸進性。

1、多尿或遺尿：常是父母最早發(fā)現(xiàn)的癥狀。排尿次數(shù)及尿量增多，每天尿量多在4L以上，多者達10L以上（每天300～400ml/kg或每小時400ml/m2，或者每天3000ml/m2以上）。晨尿尿色也可清淡如水。

2、多飲：在嬰兒表現(xiàn)喜歡飲水甚于吃奶，兒童一般多喜飲冷水，即使在冬天也愛飲冷水，飲水量大致與尿量相等，如不飲水，煩渴難忍，但尿量不減少。

3、其他：兒童因能充分飲水，一般無其他癥狀，嬰兒如不能適當(dāng)飲水，常有煩躁、夜眠不安、發(fā)熱、大便秘結(jié)、體重下降及皮膚干燥等高滲脫水表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生驚厥、昏迷。長期多飲多尿可導(dǎo)致生長障礙、腎盂積水、輸尿管擴張，甚至出現(xiàn)腎功能不全。顱內(nèi)腫瘤引起繼發(fā)性尿崩癥，除尿崩癥外可有顱壓增高表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、視力障礙等。腎性尿崩癥多為男性，有家族史，發(fā)病年齡較早。

三、診斷要點：

1、對于有多飲多尿的患兒，夜間起尿時是否飲水在病史中很重要。應(yīng)記錄出入量，多飲多尿每天>2L/m2時為病理現(xiàn)象。了解其他疾病史、家族史、生長史，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等，以提示疾病的可能原因。

2、診斷中樞性尿崩癥后應(yīng)進一步查找病因，必要做MRI檢查下丘腦和垂體以排除顱內(nèi)病變。

3、對于部分性AVP缺乏時對限水時的耐受較好，尿滲透壓雖能上升多不能>600m魔力/L，尿滲透壓/血漿滲透壓仍>1。當(dāng)與腎性尿崩癥的鑒別時后者對垂體加壓素?zé)o反應(yīng)，還可測血漿AVP濃度，部分性中樞性尿崩癥時低，腎性尿崩癥時高。

四、治療方案：在藥物治療前，要供給充足的水分，尤其是新生兒和小嬰兒，避免脫水及高鈉血癥。腫瘤患者應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、部位決定外科手術(shù)或放療方案。對精神性煩渴綜合征者尋找導(dǎo)致多飲多尿的精神因素，以對癥指導(dǎo)，進行精神療法。

（一）中樞性尿崩癥的治療：

1、加壓素替代療法：為治療中樞性尿崩癥的首選藥物 ①鞣酸加壓素（長效尿崩停）

為腦神經(jīng)垂體提取物，國產(chǎn)制劑每毫升含加壓素5U，為混懸液，應(yīng)用前須搖勻。本品吸收緩慢，先從小劑量開始，作用可維持3～5天或更久。一次注射后需待再出現(xiàn)多尿，然后注射第2次，或?qū)Ο熜Р焕硐胝呖芍鸩皆黾觿┝浚�如果一次用藥過量或用藥后作用尚未消失就再次用藥，可造成水中毒，或因血管平滑肌收縮出現(xiàn)面色蒼白、腹痛、血壓升高等反應(yīng)。有些病人多飲已成習(xí)慣，用藥期間仍大量飲水，也易引起水中毒，故因適當(dāng)限制飲水量。②1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素（DDAVP） 為人工合成制劑�？估�尿的作用較強，無明顯的血管收縮的副作用。制劑有鼻吸、針劑和口服三種，目前最常用口服制劑去氨加壓素，與天然的精氨酸加壓素結(jié)構(gòu)類似，口服去氨加壓素（彌凝）后療效可維持8～12h，宜從小劑量開始。服該藥后很少患者會出現(xiàn)頭痛、惡心、胃不適、鼻充血，如不限制飲水也會引起水潴留。

2、非激素療法

①氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）：適用于輕型或部分性尿崩癥。通過利尿作用，細胞外液容量減少并伴鈉的輕微耗損，導(dǎo)致腎臟近曲小管中濾液的重吸收增加；也有人提出其作用是興奮血管緊張素分泌，后者又可興奮抗利尿激素的分泌。其不良反應(yīng)可引起電解質(zhì)紊亂、低血鉀、軟弱無力等癥狀，可同時補充鉀制劑。②氯磺丙脲 原用作口服降糖藥，也有抗利尿作用。長期應(yīng)用，有時可引起低血糖發(fā)作。③其他藥物 有氯貝丁酯（安妥明）（降血脂藥）、卡馬西平（酰胺咪嗪）（抗驚厥藥），兩者可能通過興奮ADH分泌而使尿量減少。

（二）腎性尿崩癥的治療：

1、腎性尿崩癥的治療以避免高張性脫水及減少尿量為主要目標。一旦鈉的攝取量少于0.7mmol/kg，就應(yīng)適當(dāng)減少蛋白質(zhì)攝取量，每天少于1g/kg，但注意不要影響嬰兒的生長發(fā)育。常用的藥物：①氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）；②吲哚美辛（消炎痛），單獨用或合并氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）用。

2、腎性尿崩癥的治療有后天原因者應(yīng)消除原因。先天性腎性尿崩癥治療困難。治療目的是保證適當(dāng)熱量的攝入，保證生長正常和避免嚴重的脫水。早期治療可減輕生長和智能的落后。藥物用噻嗪類利尿藥和氨氯比嗪聯(lián)合治療。噻嗪類可增加鈉和水的排出，減少腎小球濾過率，增加近端腎小管鈉和水的重吸收。吲哚美辛（消炎痛）可進一步增加鈉和水的重吸收。噻嗪類可引起血鉀降低應(yīng)注意補充。

（三）SIADH的治療：慢性SIADH時最好的治療是限制飲水。正常人每天腎溶質(zhì)負荷需水500ml/m2，非腎臟水丟失為500ml/m2，因此限水量為1000ml/m2，可使血鈉降低或低鈉血癥的糾正非常慢。急性SIADH的治療比較困難，一般無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時也只是限水，有神經(jīng)癥狀時雖然此時可給高度鹽水3% NaCl 能使血鈉上升5～7mmol/L即應(yīng)停止，但是由于醛固酮和心鈉素的分泌使鈉很快又從尿中排出，而不能在血中保留。長期治療應(yīng)是限水緩慢地糾正低血鈉。藥物治療用尿素口服對SIADH的治療取得較好的效果。