第六節(jié)　支氣管哮喘

一、發(fā)病特點(diǎn)：支氣管哮喘是一種表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，并伴有氣道高反應(yīng)性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。一般認(rèn)為，與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，但眾多的研究證明，不是所有哮喘病人都有明確的免疫學(xué)變化，反之，也不是所有變態(tài)反應(yīng)性疾病患者均發(fā)生哮喘。哮喘可在任何年齡發(fā)病，但多數(shù)始發(fā)于4～5歲以前。積極防治小兒支氣管哮喘對防治成人支氣管哮喘意義重大。

二、臨床表現(xiàn)：

1、發(fā)作時(shí)癥狀：患兒煩躁不安，出現(xiàn)呼吸困難，以呼氣困難為著，往往不能平臥，坐位時(shí)聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。有時(shí)喘鳴音可傳至室外。患兒面色蒼白、鼻翼扇動、口唇、指甲發(fā)紺，甚至冷汗淋漓，面容驚恐不安，往往顯示危重狀態(tài)，應(yīng)予積極處理。

2、發(fā)作間歇期癥狀：此時(shí)雖無呼吸困難，表現(xiàn)如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。由于導(dǎo)致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應(yīng)原時(shí)可立即觸發(fā)哮喘發(fā)作，但多數(shù)患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。

3、慢性反復(fù)發(fā)作癥狀：哮喘本身為一慢性疾病，但有的患兒常年發(fā)作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發(fā)作控制不利或反復(fù)感染而發(fā)生的結(jié)果。由于長期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫。體格檢查可見胸部呈桶狀，前后徑加大，肺底下移，心臟相對濁音界縮小。有時(shí)雖無急性發(fā)作，但活動后亦常感胸悶氣急，肺部�？陕劶跋�央音，或經(jīng)常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發(fā)生肺不張，大多見于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴(kuò)張，大多見于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴(kuò)張，偶見合并縱隔氣腫或氣胸。嚴(yán)重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發(fā)生肺源性心臟病。

三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、臨床分期及檢查應(yīng)作出確診。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失；肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并持續(xù)3個(gè)月以上。

四、治療方案：治療原則：為急性發(fā)作時(shí)采用多種措施緩解支氣管痙攣，改善肺通氣功能，控制感染。急性發(fā)作的治療主要包括吸氧、支氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)類固醇。所用藥物種類和劑量取決于哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性。上述治療措施對免疫性和非免疫性哮喘都是有效的。

平喘藥物主要包括兩大類，即擬交感胺類和茶堿類。擬交感胺類藥物根據(jù)其對細(xì)胞受體（α或β）作用不同而異。其作用主要是刺激腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷（cAMP）增加，從而穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制生物介質(zhì)釋放和減輕支氣管黏膜的充血及水腫，達(dá)到舒張平滑肌的作用；茶堿類藥物則抑制磷酸二酯酶，使cAMP不能很快分解為5'AMP，而維持細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度，從而達(dá)到舒張支氣管的作用。

1、常用擬交感胺類藥物：興奮α受體和β1受體藥，應(yīng)用后可出現(xiàn)面色蒼白、頭痛、嘔吐、心悸、心律不齊和血壓增高等副作用，已逐漸被β2受體興奮劑替代。而后者對β2受體有高度選擇性，治療劑量能顯著擴(kuò)張支氣管平滑肌，而對心臟等方面作用較少，但亦有時(shí)表現(xiàn)輕度惡心、嘔吐、偶可因刺激骨骼肌β2受體引起肌肉震顫、心悸。長久使用，可產(chǎn)生耐藥性。

2、茶堿類藥物：是最常用的支氣管擴(kuò)張劑。臨床應(yīng)用的氨茶堿，為茶堿乙二胺復(fù)鹽（含茶堿80%～85%）。急性發(fā)作者，如口服無效，可由靜脈注入，以5%～10%葡萄糖液稀釋，在30分鐘內(nèi)緩慢注入。如已采用氨茶堿治療。（在6小時(shí)內(nèi)），應(yīng)將劑量減半。以后可給予維持量。1～9歲小兒，可選擇氨茶堿靜點(diǎn)，有條件時(shí)應(yīng)測氨茶堿血濃度，治療哮喘的有效血濃度為10～20μg/ml。每6～8小時(shí)給藥一次。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測氨茶堿血濃度的峰值與谷值，尋找最佳投藥方案。病情穩(wěn)定后，可每隔2～3月監(jiān)測濃度一次。

3、抗膽堿能藥主要有：①異丙托品 為阿托品的異丙基衍生物，對氣管平滑肌有較高的選擇性，能阻斷迷走神經(jīng)膽堿纖維引起的支氣管取長補(bǔ)短收縮作用。主要作氣霧吸入。嬰兒療效優(yōu)于學(xué)齡兒童，治療劑量一般不引起分泌物黏稠，不干擾纖毛的清除力。有人推薦抗膽堿能藥和β2興奮劑聯(lián)合應(yīng)用，可提高平喘療效較好。②東莨菪堿具有舒張支氣管平滑肌，抑制腺體分泌，改善通氣功能和鎮(zhèn)靜作用。可肌注或加入葡萄糖液中緩慢靜點(diǎn)，同時(shí)亦有減慢心率和輕度降壓作用，對伴有心動過速者可減少氨茶堿對心血管的不良反應(yīng)。

4、α受體阻滯劑：常用制劑為酚妥拉明它可擴(kuò)張小血管，緩解肺動脈痙攣，增加心臟收縮力和擴(kuò)張痙攣的支氣管，對疏通肺循環(huán)，調(diào)節(jié)通氣/血流比例有效。常與β受體興奮性，改善毛細(xì)血管通透性以及穩(wěn)定溶酶體酶等作用，不但能使痙攣的支氣管擴(kuò)張，而且可消除氣道炎癥反應(yīng)。過去皮質(zhì)激素主要用于哮喘持續(xù)狀態(tài)和慢性頑固性哮喘發(fā)作病人，但在重癥發(fā)作時(shí)也可靜滴氫化可的松、地塞米松等，一般病情好轉(zhuǎn)后改用強(qiáng)的松等口服，并逐漸減量維持。長期口服皮質(zhì)激素的弊端是會導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能受損，一旦停藥或減量有時(shí)可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀或再次誘發(fā)哮喘。