第一節(jié)　免疫相關(guān)性輸血反應(yīng)

一、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（FNHTR）

（一）發(fā)病特點(diǎn)：（FNHTR）是輸血反應(yīng)中較為常見的一種反應(yīng)。它是指患者在輸血中或輸血后體溫升高≥1℃，并以發(fā)熱與寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)，且能排除溶血、細(xì)菌污染、嚴(yán)重過敏等原因引起發(fā)熱的一類輸血反應(yīng)。通常與白細(xì)胞和/或血小板抗體以及血液保存中產(chǎn)生的細(xì)胞因子有關(guān)。多發(fā)生于輸注多人份血小板濃縮液（PCs）時(shí)以及多次輸血或多次懷孕的婦女中。

（二）臨床表現(xiàn)：其臨床特點(diǎn)為FNHTR多發(fā)生在輸血期間至輸血完畢后1~2h內(nèi)發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間少則幾分鐘，多則1~2h，通常不會超過8~10h。常伴有顏面潮紅、畏寒、脈率增快，血壓多無變化。也可伴有出汗，惡心或嘔吐，少數(shù)患者輸血發(fā)熱反應(yīng)后數(shù)小時(shí)內(nèi)可發(fā)生口唇皰疹。輕度發(fā)熱反應(yīng)體溫升高1~2℃，癥狀常呈自限性。

（三）診斷要點(diǎn)：由于鑒定受血者血清中HLA抗體（多采用微量淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)）、抗血小板抗體、抗粒細(xì)胞特異性抗體及致熱原性細(xì)胞因子（多用ELISA法檢測）技術(shù)性較強(qiáng)，基層醫(yī)院不易進(jìn)行，因此，F(xiàn)NHTR的診斷目前通常仍采取排除性診斷法。

1、FNHTR要與細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)鑒別：二者雖然均有發(fā)熱，但前者停止輸血，經(jīng)對癥處理病情很快緩解，血壓多無變化；后者多有高熱、休克、皮膚充血三大特征，停止輸血并經(jīng)對癥處理無效。當(dāng)高度懷疑受血者有膿毒血癥時(shí)，血袋及受血者輸血后的留血樣需進(jìn)行血培養(yǎng)。同時(shí)必須聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素，積極抗休克治療，才有望搶救成功。

2、FNHTR與溶血性發(fā)熱反應(yīng)：也都有發(fā)熱，但后者與輸注的血型及輸血量有關(guān)，可出現(xiàn)心悸、胸腰背痛、呼吸困難、心率加快、血壓下降、醬油色樣尿，甚至發(fā)生休克、腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重癥狀。通常須重新鑒定獻(xiàn)血者及受血者的紅細(xì)胞ABO血型，并重做交叉配血試驗(yàn);輸血后6h左右檢查患者血清膽紅素、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白、高鐵血紅蛋白均有增加，而外周血紅蛋白下降;將輸血前和輸血后受血者的血樣進(jìn)行直接抗球蛋白試驗(yàn)可排除溶血性輸血反應(yīng)。另外，尚須排除藥物反應(yīng)、輸液反應(yīng)或與輸血無關(guān)的其它因素所致的炎癥反應(yīng)。

（四）治療方案：

一旦發(fā)生FNHTR后，應(yīng)首先立即停止輸血，并緩慢輸注生理鹽水保持靜脈通路。將受血者血樣及剩余血液制品一起送輸血科（血庫）進(jìn)行有關(guān)方面實(shí)驗(yàn)室檢查。倘若無其他禁忌癥，受血者可給于阿司匹林口服;倘若伴有血小板減少癥，可給予醋胺酚口服;小兒受血者適當(dāng)減量。此外，須注意給受血者保暖。嚴(yán)重寒戰(zhàn)者可用度冷丁肌肉或皮下注射以緩解寒戰(zhàn)。高熱嚴(yán)重者給予物理降溫。倘若受血者出現(xiàn)輕度發(fā)熱反應(yīng)又因病情需要須繼續(xù)輸血，應(yīng)重新更換血液制品予以輸注，但輸注的速度宜慢，且須嚴(yán)密觀察受血者的基本生命體征。

二、輸血過敏反應(yīng)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：輸血后過敏反應(yīng)占輸血反應(yīng)的首位，原因不太清楚，可能與血漿內(nèi)的可溶性蛋白致敏，導(dǎo)致特異性抗原抗體反應(yīng)，活化補(bǔ)體和血管活性物質(zhì)釋放所致，從而產(chǎn)生一系列過敏癥狀。

（二）臨床表現(xiàn)：輸血后過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)可分為三類：①蕁麻疹，斑丘疹或風(fēng)疹塊，疫癢，較重的發(fā)生全身尊麻疹。② 重過敏性反應(yīng)：輸血只幾秒鐘或幾毫升即發(fā)生皮膚紅、胸骨下痛或壓迫感、呼吸困難、發(fā)給、恐懼不安、惡心、頭暈、腹痛、喉水腫、低血壓、虛脫或休克、神志不清，嚴(yán)重的可很快死亡。類特異性抗一IgA的效價(jià)可高達(dá)17500 。③ 中間型：過敏樣反應(yīng)，癥狀介于輕重兩者之間。

（三）治療方案：首先應(yīng)立刻停止輸血，并保持靜脈輸液暢通，可用抗組胺藥物、異丙嗪、腎上腺素、地塞米松、氫化可的松等，合并呼吸困難者應(yīng)作氣管插管或氣管切開，以防止窒息。

三、輸血溶血反應(yīng)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：溶血性輸血反應(yīng)是輸血后紅細(xì)胞受到破壞引起的一系列反應(yīng)，可以分為急性溶血性輸血反應(yīng)和遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)兩類。其發(fā)病原因如下：（1）免疫性溶血反應(yīng)，主要是血型不合所致；（2）非免疫性溶血性輸血反應(yīng)指低滲液體輸入、冰凍或過熱破壞紅細(xì)胞等，臨床較少見。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、急性溶血反應(yīng)：輸血的溶血反應(yīng)這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。典型癥狀是輸入少量血后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、胸悶、頭痛、休克、血紅蛋白尿、異常出血、溶血性黃疸等，可致死亡。術(shù)中病人最早的征象是不明原因的低血壓和傷口滲血。

2、延遲性溶血反應(yīng)：多發(fā)生在輸血后7~14天，主要由于輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體致繼發(fā)性免疫反應(yīng)造成，臨床表現(xiàn)以不明原因發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿?yàn)橹鳎�一般癥狀不甚嚴(yán)重。

（三）診斷要點(diǎn)：典型輸血后溶血反應(yīng)可根據(jù)輸血后迅速發(fā)生的上述表現(xiàn)可即可確診，但癥狀輕者早期不易與發(fā)熱反應(yīng)相鑒別需引起注意。

（四）治療方案： 懷疑有溶血反應(yīng)時(shí)，即應(yīng)停止輸血，重新核對。治療重點(diǎn)是：抗休克、保護(hù)腎功能、維持水電解質(zhì)與酸堿平衡、防治DIC，如果輸入的異型血量過大或癥狀嚴(yán)重可考慮換血治療，如發(fā)生少尿、無尿時(shí)按急性腎衰竭處治。延遲性溶血反應(yīng)，一般對癥治療多可痊愈。

四、輸血相關(guān)急性肺損傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)生在輸注含血漿的血液制品后6小時(shí)內(nèi)，與輸血暫時(shí)相關(guān)的急性肺損傷，引起非心因性肺水腫、但須排除病人本心臟或呼吸系統(tǒng)疾病。引起輸血相關(guān)急性肺損傷的真正原因目前尚未完全明暸。已知由免疫反應(yīng)所引起的輸血相關(guān)急性肺損傷與人類白血球抗原（HLA）抗體有關(guān)。多產(chǎn)婦因?yàn)閼言薪佑|到胎兒的血產(chǎn)生白血球抗體，之后所捐出的血即具有形成免疫型輸血相關(guān)急性肺損傷的危險(xiǎn)。曾接受輸血或移植的捐血者也有類似致敏機(jī)轉(zhuǎn)而產(chǎn)生白血球抗體，因此也有同樣的危險(xiǎn)性。受血者輸入含有白血球抗體的血可能會與自身特定的人類白血球抗原或白血球受體發(fā)生免疫反應(yīng)。有學(xué)者提出雙擊假說認(rèn)為已存在肺部的病理反應(yīng)先使白血球固著在肺部微血管，而后輸入體內(nèi)的白血球抗體再攻擊并且活化這些白血球，導(dǎo)致白血球釋放出細(xì)胞激素及血管活化物質(zhì)因而形成非心因性的肺水腫。

（二）臨床表現(xiàn)：發(fā)生在輸注含血漿的血液制品后6小時(shí)內(nèi)，與輸血暫時(shí)相關(guān)的急性肺損傷�；颊叩陌Y狀包括了急性呼吸困難、非心因性肺水腫、血壓降低及體溫升高1℃以上，且須排除病人本身臨床上所表現(xiàn)的心臟或呼吸系統(tǒng)癥狀。

（三）輔助檢查：供血者淋巴細(xì)胞毒性實(shí)驗(yàn)、白細(xì)胞聚集實(shí)驗(yàn)、中性粒細(xì)胞抗體試驗(yàn)可提供診斷證據(jù)。

（四）診斷要點(diǎn)：輸血后6h發(fā)生呼吸窘迫綜合征應(yīng)高度懷疑輸血相關(guān)急性肺損傷，排除相關(guān)疾病，供血者血清與受血者白細(xì)胞混合如有反應(yīng)，診斷即可成立。

未能正確診斷輸血相關(guān)急性肺損傷容易導(dǎo)致誤診。一般案例可能誤判為發(fā)燒或過敏癥的輸血反應(yīng)。而嚴(yán)重案例則容易與循環(huán)超載或非輸血所導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）混淆。

（五）治療方案： 輸血相關(guān)急性肺損傷主要采用支持性療法，其中超過70%患者須使用呼吸器提供氧氣。此外，輸血相關(guān)急性肺損傷與肺泡受損有關(guān)而非體液超載，故不建議使用利尿劑。治療后，將近80％的患者要4天以上才會好轉(zhuǎn)，而20％患者則需要更久的時(shí)間。

五、輸血相關(guān)移植物抗宿主病（TA-GVHD）

（一）發(fā)病特點(diǎn)：TA-GVHD是輸血的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。它是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細(xì)胞（主要是T淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后發(fā)生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病類似的臨床征候群，死亡率高達(dá)90%~100%。

因?yàn)檩斞獣r(shí)不做HLA配型，所以供血者與受血者的HLA多數(shù)是不相符的。加上受血者有先天性或獲得性的免疫系統(tǒng)缺陷。受血者免疫系統(tǒng)不能識別、清除體內(nèi)供者的T淋巴細(xì)胞，使供者的T淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)存活并分裂增殖、繁殖。反過來攻擊和破壞受者的細(xì)胞和組織，出現(xiàn)TA-GHVD。

（二）AT－GVHD的易感人群：

1、先天性免疫缺陷、骨髓移植、換血治療的新生兒和未成熟兒，為高危人群。

2、惡性腫瘤、白血病、淋巴瘤化療、放療或應(yīng)用免疫抑制劑后免疫功能低下患者為低危人群。但這類人群數(shù)量大，種類多，要特別注意。

3、再生障礙性貧血、心臟和胃腸道手術(shù)、大量輸血者、純合子供血者、親屬間輸血，特別是直系親屬，二級親屬、也會發(fā)生TA-GVHD。

4、無關(guān)隨機(jī)供者引發(fā)TA-GVHD逐步增加，這取決于單倍型雜合子與純合子的頻率。有些單倍型在某些人群中多見。有學(xué)者報(bào)道輸入無關(guān)供者HLA-Ⅰ類抗原相配的血小板，有增加TA-GVHD的危險(xiǎn)。

（三）臨床表現(xiàn)：TA-GVHD是一種免疫反應(yīng)異常的全身性疾病，臨床癥狀復(fù)雜且不典型。TA-GVHD一般發(fā)生在輸血后1~2周。

1、多為高熱，熱型不規(guī)則。

2、發(fā)熱后1~2 d后，面部和驅(qū)干皮膚出現(xiàn)紅斑和丘疹，隨后出現(xiàn)水泡和皮膚剝脫，可蔓延至肢體。嚴(yán)重者全身紅皮病，大水皰和大量皮膚剝脫。

3、消化道癥狀 惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛。腹瀉為水樣或血樣。量多至5~8 L/d。嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝、脾腫大和肝區(qū)疼痛、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶增高。

4、骨髓 骨髓抑制至全血細(xì)胞減少，出現(xiàn)貧血、出血，常死于嚴(yán)重感染。骨髓衰竭致全血細(xì)胞減少是TA-GVHD終末期的重要特征。癥狀出現(xiàn)后、患者多在1個(gè)月內(nèi)死亡，死亡的主要原因是嚴(yán)重感染。

（四）輔助檢查：

1、外周血三系減少，轉(zhuǎn)氨酶和膽紅質(zhì)、堿性磷酸酶升高，肝功能異常。大便常規(guī)有紅、白細(xì)胞。骨髓增生低下，造血細(xì)胞減少。皮疹組織活檢為表皮基底細(xì)胞變性，空泡形成，真皮上皮層分離的水泡形成，淋巴細(xì)胞浸潤，表皮角化或角化不良。

2、肝活檢為肝細(xì)胞空泡變性，小膽管壞死，肝門處有單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。骨髓活檢顯示造血細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞浸潤和骨髓纖維化。

3、確診要有受血者體內(nèi)存在供血者T淋巴細(xì)胞植活的證據(jù)。其淋巴細(xì)胞的HLA抗原特異性或DNA多態(tài)性檢測證實(shí)。如果供、受者性別不同，受者體內(nèi)有供者T淋巴細(xì)胞的性染色體核型也可確診。

（五）診斷要點(diǎn)：因TA-GVHD的臨床癥狀沒有特異性，因此不易診斷。凡輸血后2~30 d出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、貧血、皮疹、消化道癥狀（肝脾腫大）、肝和骨髓功能障礙等表現(xiàn)者要考慮TA-GVHD。確診要有受血者體內(nèi)存在供血者T淋巴細(xì)胞植活的證據(jù)。

（六）治療方案：TA-GVHD發(fā)病突然，病程進(jìn)展快迅速，且難以診斷，所以治療效果極差。應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素、抗淋巴細(xì)胞和抗胸腺細(xì)胞球蛋白、多種免疫抑制劑如環(huán)孢菌素、環(huán)磷酰胺等對骨髓移植后GVHD有一定療效。但對TA-GVHD幾乎無效，不能降低其死亡率。因此對TA-GVHD的預(yù)防尤為重要。

嚴(yán)格掌握輸血的指標(biāo) 無論是醫(yī)生或是患者必須認(rèn)識到輸血潛在危險(xiǎn)性，尤其對先天性或獲得性免疫缺陷綜合征、急性白血病、各種惡性腫瘤接受放、化療和造血于細(xì)胞移植等易發(fā)患者應(yīng)高度度警惕TA-GVHD。嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)證，盡量避免親屬間輸血，多采用自身輸血。

淋巴細(xì)胞滅活，目前認(rèn)為預(yù)防TA-GVHD最有效的方法是應(yīng)用射線照射血制品。由于淋巴細(xì)胞不同于其他血細(xì)胞，它對電離輻射極為敏感，經(jīng)射線照射后會失去活性，就不能復(fù)制和分化，使淋巴細(xì)胞在受血者體內(nèi)不能植入、增殖�，F(xiàn)在國內(nèi)、外大多血庫照射血制品已成為常規(guī)。

六、輸血后免疫抑制：輸血可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制，增加術(shù)后感染率，并可促進(jìn)腫瘤生長、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，降低5年存活率。輸血所致的免疫抑制與輸血的量和成分有一定的關(guān)系。少于或等于3個(gè)單位的紅細(xì)胞成分血對腫瘤復(fù)發(fā)影響較小，而異體全血或大量輸注紅細(xì)胞液則影響較大，故腫瘤病人受血應(yīng)盡量小于3個(gè)單位。