第二節(jié)　胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥

一、術(shù)后出血

1、潰瘍曠置：其原因多為出血潰瘍無法切除,而僅縫扎出血點,潰瘍曠置,術(shù)后再次出血,如出血量不大,可先試行抗酸、止血、輸血等對癥處理,如出血量超過800ml/d,且在12h內(nèi)不能控制,則應(yīng)再次手術(shù),再次手術(shù)方式為將腸內(nèi)曠置的潰瘍改行腸外曠置,若行腸外曠置困難,則行十二指腸周圍血管離斷,潰瘍面縫扎止血,十二指腸內(nèi)置T管引流。行潰瘍腸外曠置,十二指腸周圍血管離斷,潰瘍面縫扎止血痊愈。

2、手術(shù)技術(shù)性失誤：是胃切除術(shù)后常見出血原因之一,出血多因黏膜下血管縫扎不徹底,部位多在畢Ⅰ式胃小彎殘端及畢Ⅱ式胃空腸吻合口。術(shù)后立即或24h內(nèi)的出血多為手術(shù)技巧問題,出血量達300ml/h或術(shù)后持續(xù)出血,出血量500～1000ml/d,經(jīng)對癥處理仍不能止血,此類患者應(yīng)立即再次手術(shù)。手術(shù)方式為切開胃腔,縫扎出血點止血。

3、出血病灶遺漏：該類患者多為急性上消化道出血,術(shù)前未能明確診斷而急診探查,而手術(shù)時僅處理胃內(nèi)病灶,遺漏胃外病灶或胃內(nèi)主要病灶,此類患者均應(yīng)再次手術(shù),但術(shù)前應(yīng)做纖維胃鏡或選擇性腹腔動脈造影,手術(shù)時切開胃腔,判斷出血來源,出血來自近端則可能為遺留胃底潰瘍、腫瘤或胃底靜脈曲張破裂,出血來自遠端,則可能為十二指腸或上段空腸出血,術(shù)中胃鏡檢查有助于探查及確定病灶,具體術(shù)式則應(yīng)根據(jù)探查情況而定,胃底潰瘍可做局部切除,腫瘤應(yīng)考慮做全胃切除。

二、十二指腸殘端破裂

Ⅱ式胃部分切除術(shù)近期的嚴重并發(fā)癥。原因：①十二指腸殘端缺血；②殘端瘢痕，縫合不嚴密、愈合不良；③空腸輸入襻梗阻，十二指腸內(nèi)壓增高。破裂多發(fā)生于術(shù)后3～6d，表現(xiàn)為右上腹突然劇痛及腹膜炎體征。破裂在術(shù)后48h內(nèi)，應(yīng)立即手術(shù)，縫合破裂口或十二指腸造瘺。如晚于此時期大多只能充分引流腹腔。

三、吻合口破裂或吻合口瘺

發(fā)生吻合口破裂或吻合口是胃切除術(shù)后早期嚴重并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，其原因有全身和局部2大類原因。從全身來看，有嚴重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、臟器功能障礙、糖尿病等因素。但更重要的是局部病變和技術(shù)問題等因素，如十二指腸殘端縫合包埋不滿意、十二指腸外傷處炎癥水腫較劇烈、縫合修補不確切等，均可導(dǎo)致吻合口破裂和瘺。處理包括：如因吻合口破裂發(fā)生彌漫性腹膜炎者應(yīng)立即手術(shù)修補；無彌漫性腹膜炎者可禁食、胃腸減壓、充分引流；腸外營養(yǎng)支持，糾正水電介質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡；全身應(yīng)用抗生素抗感染。

四、術(shù)后梗阻

（一）輸入襻梗阻：

1、發(fā)病特點：

（1）急性輸入袢梗阻：常在術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生，但也可在術(shù)后數(shù)日甚至數(shù)年發(fā)病。梗阻可為部分性或完全性，間歇性或永久性。BillrothⅡ式術(shù)后，約1%患者在輸入袢接近胃空腸部位發(fā)生梗阻，其中結(jié)腸前吻合較結(jié)腸后吻合多見。

（2）慢性輸出袢梗阻：多在術(shù)后數(shù)周發(fā)病，但也有術(shù)后次年或更長時間發(fā)病者。此型多發(fā)生于BillrothⅡ式術(shù)后而有成角存在，特別是結(jié)腸前吻合者。系因輸入袢凸入胃空腸吻合口后面的間隙而引起，另有少數(shù)有粘連和空腸-空腸套疊等所致。當膽汁和胰液在輸入袢中積聚而使之擴張，進而刺激腸蠕動，使積液排入胃內(nèi)，引起嘔吐含有膽汁的液體。

2、臨床表現(xiàn)：BillrothⅡ式胃切除術(shù)、結(jié)腸前吻合術(shù)后結(jié)合臨床表現(xiàn)，并做Dahlgren、Jordan等試驗就以作出診斷�；颊咭话惚憩F(xiàn)為絞窄型高位空腸梗阻，常在餐后1小時左右，突然發(fā)生噴射性嘔吐膽汁性液體。嘔吐前常有惡心、上腹脹痛，并向背部放射。嘔吐后癥狀隨即緩解，直到下次進餐后再發(fā)生。體檢上腹部有壓痛，上腹偏右處有時可觸及擴張的輸入袢。

3、治療方案：急性輸入袢綜合征應(yīng)爭取早期手術(shù)治療；慢性者藥物治療無效時，則應(yīng)手術(shù)治療。

（二）吻合口梗阻：吻合口梗阻：多在術(shù)后由流食改為半流食時出現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)為上腹部膨脹感和隘出性嘔吐，嘔吐物含有或不含有膽汁。查體時有時可觸到壓痛性包塊。胃腸減壓可引出大量液體，減壓后癥狀也隨之緩解，但進食后可再次發(fā)作。一般持續(xù)10～20日開始緩解，且一旦緩解癥狀很快消失，2—3日即可進食。吻合口梗阻常見原因包括：胃腸吻合口開口過小、吻合時胄物壁翻人過多、逆行套疊堵塞吻合口等。預(yù)防主要是術(shù)中避免吻合口開口過小、吻合時胃腸組織界要翻人過多、止血可靠、盡量減少對粘膜的損傷、注意無菌操作、糾正低蛋白血癥等。治療方面若為吻合口過小需再次手術(shù)擴大吻合口，否則應(yīng)采用非手術(shù)治療，方法包括：禁食，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，營養(yǎng)代謝支持，適量輸入血漿，胃內(nèi)局部應(yīng)用高滲鹽水等。可試用多巴胺受體拮抗劑，如胃復(fù)安或靜滴胃動力促進劑紅霉素等。

（三）輸出襻梗阻：胃切除手術(shù)早期并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。系胃大部切除術(shù)后胃腸吻合口下端輸出襻因粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫所致的梗阻。結(jié)腸后胃空腸吻合時，橫結(jié)腸系膜孔未固定于胃壁上或滑脫而形成瘢痕壓迫空腸輸入和輸出襻；結(jié)腸前吻合時，輸出襻空腸疝入橫結(jié)腸系膜和空腸系膜間形成嵌頓或絞窄性內(nèi)疝；以及空腸套疊等。若非手術(shù)治療無效，應(yīng)手術(shù)治療解除病因。

五、術(shù)后急性膽囊炎

主要原因是術(shù)中切斷了迷走神經(jīng)肝支及術(shù)后禁食水使膽囊收縮素分泌減少致膽汁潴留和腹腔感染，術(shù)后急性膽囊炎多在1-2周內(nèi)發(fā)病，其臨床表現(xiàn)與一般急性膽囊炎無異，唯體征受腹部手術(shù)的影響可能不典型，輕者可非手術(shù)治療，重者可根據(jù)病情行膽囊切除或造口術(shù)。

六、術(shù)后急性重癥胰腺炎

多在術(shù)后數(shù)日內(nèi)發(fā)生，發(fā)病率1%，病因不清，可能與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后Oddi氏括約肌痙攣使輸入襻膽汁逆流入胰管有關(guān)。診斷和治療與其他原因引起的急性胰腺炎相同。

七、胃排空障礙

胃排空障礙也稱胃癱，發(fā)病機制不詳，可能與術(shù)后交感神經(jīng)激活抑制，迷走神經(jīng)切斷有關(guān)。多見于術(shù)后4-10日，臨床表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物。X線鋇餐檢查可見胃擴張，胃潴留而無蠕動。治療方法包括禁食、胃腸減壓、3%溫鹽水洗胃，補鉀、應(yīng)用胃動力藥（甲氧氯普胺、紅霉素、多潘立酮等），多數(shù)病人在2周內(nèi)治愈。

八、傾倒綜合征和低血糖綜合征

(一)傾倒綜合征：發(fā)生于任何類型的胃部手術(shù)之后，以BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后更為多見。早期餐后癥狀群主要包括兩組癥狀：一組是胃腸道癥狀，最常見的是上腹飽脹不適、惡心、噯氣、腹痛、腹脹及腸鳴等，有時伴有嘔吐及腹瀉。吐出物為堿性含膽汁；另一組是神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)癥狀，心悸、心動過速、出汗、眩暈、蒼白、發(fā)熱、無力、血壓降低等。術(shù)后傾倒綜合征的發(fā)生率取決于手術(shù)的類型，基本上是胃切除越多，吻合口越大發(fā)病率越高。少食多餐，減少淀粉類食物，增加蛋白質(zhì)、脂肪類食物。藥物可用抗組胺或抗乙酰膽堿制劑以及抗痙攣和鎮(zhèn)靜藥。少數(shù)病人癥狀顯著，經(jīng)上述藥物治療和預(yù)防措施無效時，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法種類頗多。原則上不外縮小吻合口、胃空腸吻合改為胃十二指腸吻合、目的均在于減慢食物直接進入空腸內(nèi)的速度。

（二）低血糖綜合征：也稱晚期傾倒綜合征，多在餐后2-4h出現(xiàn)，表現(xiàn)為心慌、出汗、眩暈、無力、蒼白、手顫等。其原因是胃竇被切除后，含糖食物快速進入空腸后被過快吸收，使血糖急速升高，刺激胰島β細胞釋放大量胰島素，當血糖下降后，胰島素未能相應(yīng)減少，故出現(xiàn)上述癥狀。此時稍進食即可緩解。癥狀嚴重者可用奧曲肽0.1mg皮下注射，tid，可改善癥狀。

九、堿性反流性胃炎

膽汁反流性胃炎亦稱堿性反流性胃炎，是指由幽門括約肌功能失調(diào)或行降低幽門功能的手術(shù)等原因造成含有膽汁、胰液等十二指腸內(nèi)容物流入胃，使胃黏膜產(chǎn)生炎癥、糜爛和出血等，減弱胃黏膜屏障功能，引起H＋彌散增加，而導(dǎo)致的胃黏膜慢性炎癥。畢Ⅱ式手術(shù)較畢Ⅰ式手術(shù)發(fā)病率高。胃動力藥物能增加胃腸道蠕動，抑制膽汁反流入胃，常用的有：嗎丁啉、莫沙必利。胃黏膜保護劑：硫糖鋁，能與胃黏膜的黏蛋白絡(luò)合形成保護膜，以保護胃黏膜免受膽汁損傷；胃膜素，能在胃內(nèi)形成膜狀物覆蓋胃黏膜，以減輕反流的膽汁和胃酸對胃黏膜的刺激；思密達，為胃黏膜保護劑，有加強消化道黏膜屏障作用，有利于胃黏膜的再生；生胃酮，能促使胃黏膜分泌黏液，從而保護胃黏膜；吉福士，有保護胃黏膜、促進炎癥愈合作用。嚴重內(nèi)科治療無效者，常用術(shù)式有Roux-en-Y手術(shù)或膽道分流術(shù)。

十、吻合口潰瘍

消化道潰瘍經(jīng)胃切除術(shù)后再發(fā)生的潰瘍稱為復(fù)發(fā)性消化道潰瘍，其中尤以吻合口或吻合口附近空腸黏膜的復(fù)發(fā)性潰瘍最為多見，稱為吻合口潰瘍。吻合口潰瘍的發(fā)病率與首次胃切除術(shù)的術(shù)式有關(guān)，多見于胃空腸吻合術(shù)后，其發(fā)生以術(shù)后2～3年最為多見。上腹痛與潰瘍病術(shù)前相似，通常比術(shù)前嚴重，疼痛多呈發(fā)作性，多在夜間發(fā)作明顯，常向背部放射，腹痛發(fā)作時間較長，緩解期較短，進食或服用抑酸劑或嘔吐，僅能暫時緩解。治療方法如下：

1、吻合口潰瘍的治療方法與十二指腸潰瘍基本相同，應(yīng)用有效藥物達治療劑量后改為維持劑量，可采用長期維持或間歇維持治療。有些潰瘍是由于不吸收的絲線產(chǎn)生異物刺激所致，可在內(nèi)鏡下行絲線取出即可治愈。

2、經(jīng)內(nèi)科治療無效者可手術(shù)治療，手術(shù)方法應(yīng)視原施行的手術(shù)而定，包括殘胃再切除、迷走神經(jīng)切斷、殘竇切除等。

十一、殘 胃 癌

殘胃癌發(fā)生機制尚未完全闡明，可能與術(shù)后胃內(nèi)環(huán)境改變及堿性十二指腸液反流有一定關(guān)系。胃切除后胃酸缺乏與堿性十二指腸液反流，使胃內(nèi)呈低酸狀態(tài)，有利于細菌繁殖，可能為產(chǎn)生亞硝胺類致癌物質(zhì)的細菌提供適宜的生長條件。另一方面，膽汁等堿性十二指腸反流物的長期刺激，可以破壞胃黏膜屏障，加重慢性胃炎及萎縮性胃炎的發(fā)生，使局部腸化生、不典型增生，導(dǎo)致癌變。又因胃黏膜屏障的受損，使致癌物質(zhì)能直接與胃黏膜接觸，從而促使癌的發(fā)生。

十二、術(shù)后營養(yǎng)不良癥胃切除術(shù)后胃容量縮小，食物攝入量減少，胃排空過快，造成長期營養(yǎng)供給不足，因此，有可能發(fā)生體重減輕、貧血、腹瀉與脂肪瀉、骨質(zhì)疏松等等�；颊呖梢愿鶕�(jù)少食多餐的原則選擇一些對術(shù)后恢復(fù)有益的食物，按照患者喜愛的口味去搭配。注重胃切除術(shù)后飲食種類的搭配，適當補充維生素和微量元素，可以鞏固治療效果，促進患者更好的恢復(fù)。