第三節(jié)　呼吸窘迫綜合征（ARDS）

一、發(fā)病特點：ARDS是指肺內(nèi)、外嚴重疾病導(dǎo)致以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的ARDS。ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高達50%以上。ARDS曾有許多名稱，如休克肺、彌漫性肺泡損傷、創(chuàng)傷性濕肺、成人呼吸窘迫綜合征。其臨床特征為呼吸頻速和窘迫，進行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤。本癥與嬰兒呼吸窘迫綜合征頗為相似，但其病因和發(fā)病機制不盡相同，以示區(qū)別。

二、臨床表現(xiàn)：

臨床主要表現(xiàn)極度呼吸困難、青紫、心率增速，X線透視肺部呈彌漫性浸潤陰影。病情危重，需要積極搶救。典型的成人呼吸窘迫綜合征常呈現(xiàn)階段性。

第一期：為創(chuàng)傷復(fù)蘇階段，呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，或僅有創(chuàng)傷后的反應(yīng)性呼吸增快。

第二期：逐漸出現(xiàn)呼吸急促、胸悶、青紫。但體格檢查和X光肺部檢查，沒有異常。及時治療，可望迅速恢復(fù)。

第三期：表現(xiàn)為進行性呼吸窘迫和青紫，即使吸入高濃度氧氣也不能糾正。

第四期：為通氣衰竭，有嚴重缺氧和二氧化碳潴留，合并酸中毒，胸片示肺部浸潤，陰影大片融合，乃至發(fā)展成“白肺”。呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣不足，二氧化碳潴留，產(chǎn)生混和性酸中毒。心臟停搏。部分患者出現(xiàn)多器官衰竭。

三、輔助檢查：

1、先兆期ARDS的診斷應(yīng)具備下述5項中的三項：

（1）呼吸頻率20~25次/分；

（2）（FiO₂0.21）PaO₂≤9.31kPa(≤70mmHg),>7.8kPa(60mmHg)；

（3）PaO₂/FiO₂≥39.9kPa(≥300mmHg)；

（4）PA-aO₂ (FiO₂0.21)3.32~6.65kPa(25~50mmHg)；

（5）胸片正常。

2、早期ARDS的診斷應(yīng)具備6項中3項：

（1）呼吸頻率>28次/分；

（2）(FiO₂0.21)PaO₂≤7.90kPa(60mmHg)>6.60kPa(50mmHg)；

（3）PaCO₂<4.65kPa(35mmHg)；

（4）PaO₂/FiO₂≤39.90kPa(≤300mmHg)>26.60kPa(>200mmHg)；

（5）(FiO₂1.0)PaO₂>13.30kPa(>100mmHg)<26.60kPa(<200mmHg)；

（6）胸片示肺泡無實變或?qū)嵶儭?/2肺野。

3、晚期ARDS的診斷應(yīng)具備下述6項中3項：

（1）呼吸窘迫，頻率>28次/分；

（2）(FiO₂0.21)PaO₂≤6.60kPa(≤50mmHg)；

（3）PaCO₂>5.98kPa(>45mmHg)；

（4）PaO₂/FiO₂≤26.6kPa(≤200mmHg)；

（5）(FiO₂1.0)PaO₂>26.6kPa(>200mmHg)；

（6）胸片示肺泡實變≥1/2肺野。

四、診斷標準：

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1999年制定的診斷標準如下：

（1）有ALI/ARDS的高危因素；

（2）急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；

（3）低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO₂)/吸入氧分數(shù)值(FiO₂)≤300;ARDS時PaO₂/FiO₂200；

（4）胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影；

（5）PAWP≤18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫；

同時符合以上5項條件者，可以診斷ALI或ARDS。

五、治療方案：

（一）腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：據(jù)目前認為對刺激性氣體吸入、創(chuàng)傷性骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的成人呼吸窘迫綜合征，使用糖皮質(zhì)激素越早越好，發(fā)病4天以后使用，療效較差。其使用原則為盡早、量大和短程治療。如地塞米松20-30mg，一日2-3次，連用2天，若有效，繼續(xù)使用數(shù)天即停。但成人呼吸窘迫綜合征伴有敗血癥或嚴重感染者糖皮質(zhì)激素應(yīng)忌用或慎用。

（二）氧療：糾正缺O(jiān)₂為刻不容緩的重要措施，如缺O(jiān)₂不糾正，會引起重要臟器不可逆性損害。一般均需吸高濃度氧（>50%），但應(yīng)盡可能吸入較低氧濃度，只要使SaO₂>90%即可，以防氧中毒發(fā)生。

（三）呼氣末正壓通氣：為呼吸機遞送一定容積或流量氣體進入肺部，吸氣相呼吸道和肺泡內(nèi)處于正壓，在呼氣直至呼氣末氣道開放時，口腔、氣道和肺泡壓力均高于大氣壓的機械通氣類型。

（四）液體的合理輸入：在保證血容量足夠、血壓穩(wěn)定的前提下，要求出入液量呈輕度負平衡（-500ml－-1000ml）。為促進水腫液的消退，可給呋塞米40－60mg/天。在內(nèi)皮細胞受損的毛細血管通透性增加時，膠體液可滲入間質(zhì)，加重肺水腫，故在成人呼吸窘迫綜合征早期不宜補膠體。除因創(chuàng)傷出血過多，必須輸血，亦宜加用微過濾器輸新鮮血，避免庫存血含微形顆粒引起微血栓肺毛細血管內(nèi)皮細胞。

（五）營養(yǎng)補給和原發(fā)病的治療：ARDS患者往往營養(yǎng)缺乏，應(yīng)給予鼻飼和靜脈高營養(yǎng)，以維持有足夠的能量供應(yīng)，避免代謝功能和電介質(zhì)紊亂。