第五節(jié)　肺　腫　瘤

一、肺    癌

（一）發(fā)病特點(diǎn)：肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。近50年來許多國家都報(bào)道肺癌的發(fā)病率和死亡率均明顯增高，男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位，女性發(fā)病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長期大量吸煙與肺癌的發(fā)生有非常密切的關(guān)系。已有的研究證明：長期大量吸煙者患肺癌的概率是不吸煙者的10～20倍，開始吸煙的年齡越小，患肺癌的幾率越高。肺癌大多起源于支氣管粘膜上皮，也稱為支氣管肺癌。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、局部癥狀：是指由腫瘤本身在局部生長時(shí)刺激、阻塞、浸潤和壓迫組織所引起的癥狀。包括咳嗽、痰中帶血、咯血、胸痛、胸悶、氣短、聲音嘶啞等。

2、全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、惡液質(zhì)等。

3、肺外表現(xiàn)：由于肺癌所產(chǎn)生的某些特殊活性物質(zhì)（包括激素、抗原、酶等），患者可出現(xiàn)一種或多種肺外癥狀，常可出現(xiàn)在其他癥狀之前，并且可隨腫瘤的消長而消退或出現(xiàn)，臨床上以肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥較多見。

（1）肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥

（2）與腫瘤有關(guān)的異位激素分泌綜合征：異位促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌綜合征；異位促性腺激素分泌綜合征 ；異位甲狀旁腺激素分泌綜合征 ；異位胰島素分泌綜合征 ；類癌綜合征 ；神經(jīng)-肌肉綜合征（Eaton-Lambert綜合征） ；異位生長激素綜合征 ；抗利尿激素分泌異常綜合征 。

（3）其他表現(xiàn)：a、皮膚病變 黑棘皮病和皮膚炎多見于腺癌,皮膚色素沉著是由于腫瘤分泌黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）所致，多見于小細(xì)胞癌。其他尚有硬皮病、掌跖皮膚過度角化癥等。b、心血管系統(tǒng) 各種類型的肺癌均可凝血機(jī)制異常，出現(xiàn)游走性靜脈栓塞、靜脈炎和非細(xì)菌性栓塞性心內(nèi)膜炎，可在肺癌確診前數(shù)月出現(xiàn)。c、血液學(xué)系統(tǒng) 可有慢性貧血、紫癜、紅細(xì)胞增多、類白血病樣反應(yīng)�？赡転殍F質(zhì)吸收減少、紅細(xì)胞生成障礙壽命縮短、毛細(xì)血管性滲血性貧血等原因所致。此外，各種細(xì)胞類型的肺癌均可出現(xiàn)DIC，可能與腫瘤釋放促凝血因子有關(guān)。肺鱗癌患者可伴有紫癜。4、外侵和轉(zhuǎn)移癥狀：可包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；胸膜受侵和/轉(zhuǎn)移；上腔靜脈綜合征；腎臟轉(zhuǎn)移；消化道轉(zhuǎn)移；骨轉(zhuǎn)移；中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癥狀；心臟受侵和轉(zhuǎn)移；周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。           

（三）診斷要點(diǎn)：

1、X線檢查：通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大小，可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。

2、支氣管鏡檢查：通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病變情況�？刹扇∧[瘤組織供病理檢查，或吸取支氣管分泌物作細(xì)胞學(xué)檢查，以明確診斷和判定組織學(xué)類型。

3、細(xì)胞學(xué)檢查：痰細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法，原發(fā)性肺癌病人多數(shù)在痰液中可找到脫落的癌細(xì)胞。中央型肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率可達(dá)70%～90%，周圍型肺癌痰檢的陽性率則僅約50%。

4、剖胸探查術(shù)：肺部腫塊經(jīng)多種檢查和短期診斷性治療仍未能明確病變性質(zhì)，肺癌的可能性又不能除外者，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。這樣可避免延誤病情致使肺癌患者失去早期治療的機(jī)會(huì)。

5、ECT檢查：ECT骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。X線片與骨顯像都有陽性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應(yīng)靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性，X線片為陽性，二者互補(bǔ)，可以提高診斷率。需要注意的是ECT骨顯像診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的假陽性率可達(dá)20%～30%，因此ECT骨顯像陽性者需要作陽性區(qū)域骨的MRI掃描。

6、縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查主要用于伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不適合于外科手術(shù)治療，而其他方法又不能獲得病理診斷的病人�？v隔鏡檢查需在全麻下進(jìn)行。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達(dá)氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動(dòng)脈之后方，觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結(jié)，用特制活檢鉗解剖剝離取得淋巴結(jié)組織送病理學(xué)檢查。

7、經(jīng)胸壁穿刺活檢：此法對周圍型肺癌陽性率較高，但可能產(chǎn)生氣胸、胸膜腔出血或感染，以及癌細(xì)胞沿針道播散等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

8、轉(zhuǎn)移灶活檢：切取或穿刺抽取組織做涂片檢查確診。

9、胸水檢查：抽胸水經(jīng)離心處理后，取沉淀找癌細(xì)胞。原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據(jù)包括：癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)以及痰癌細(xì)胞檢查。

（四）肺癌的TNM分期：



 （五）治療方案：1、化學(xué)治療：化療是肺癌的主要治療方法，90%以上的肺癌需要接受化療治療�；�療對小細(xì)胞肺癌的療效無論早期或晚期均較肯定，甚至有約1%的早期小細(xì)胞肺癌通過化療治愈�；�療也是治療非小細(xì)胞肺癌的主要手段，化療治療非小細(xì)胞肺癌的腫瘤緩解率為40%～50%�；�療一般不能治愈非小細(xì)胞肺癌，只能延長患者生存和改善生活質(zhì)量�；�療分為治療性化療和輔助性化療�；�療需根據(jù)肺癌組織學(xué)類型不同選用不同的化療藥物和不同的化療方案。化療除能殺死腫瘤細(xì)胞外，對人體正常細(xì)胞也有損害，因此化療需要在腫瘤�？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。近年化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌患者，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方案�；�療會(huì)抑制骨髓造血系統(tǒng)，主要是白細(xì)胞和血小板的下降,可以應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子和血小板刺激因子治療。化療分為治療性化療和輔助性化療。

2、放射治療

（1）治療原則：放療對小細(xì)胞肺癌療效最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差。肺癌放療照射野應(yīng)包括原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的縱隔區(qū)。同時(shí)要輔以藥物治療。鱗狀細(xì)胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對較慢，故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。放療是一種局部治療，常常需要聯(lián)合化療。放療與化療的聯(lián)合可以視病人的情況不同，采取同步放化療或交替化放療的方法。

（2） 放療的分類：根據(jù)治療的目的不同分為根治治療、姑息治療、術(shù)前新輔助放療、術(shù)后輔助放療及腔內(nèi)放療等。

（3）放療的并發(fā)癥：肺癌放療的并發(fā)癥包括:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纖維化和放射性脊髓炎。上述放射治療相關(guān)并發(fā)癥與放療劑量存在正相關(guān)關(guān)系，同時(shí)也存在個(gè)體差異性。

3、肺癌的外科治療：外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法，也是惟一能使肺癌治愈的治療方法。外科手術(shù)治療肺癌的目的是：完全切除肺癌原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，達(dá)到臨床治愈；切除腫瘤的絕大部分，為其他治療創(chuàng)造有利條件，即減瘤手術(shù)；減狀手術(shù)：適合于少數(shù)病人，如難治性胸膜腔和心包積液，通過切除胸膜和心包種植結(jié)節(jié)，切除部分心包和胸膜，治愈或緩解心包和胸膜腔積液導(dǎo)致的臨床癥狀，延長生命或改善生活質(zhì)量。減狀手術(shù)需同時(shí)作局部和全身化療。外科手術(shù)治療常常需在術(shù)前或術(shù)后作輔助化療、放療治療，以提高外科手術(shù)的治愈率和患者的生存率。肺癌外科治療的五年生存率為30%～44%；外科手術(shù)治療的死亡率1%～2%。

（1）手術(shù)適應(yīng)證：肺癌外科治療主要適合于早中期（I～I(xiàn)I期）肺癌、IIIa期肺癌和腫瘤局限在一側(cè)胸腔的部分選擇性的IIIb期肺癌。

1）I、II期肺癌；

2）IIIa期非小細(xì)胞肺癌；

3）病變局限于一側(cè)胸腔，能完全切除的部分IIIb期非小細(xì)胞肺癌；

4）IIIa期及部分IIIb期肺癌，經(jīng)術(shù)前新輔助化療后降期的病人；

5）伴有孤立性轉(zhuǎn)移（即顱內(nèi)、腎上腺或肝臟）的非小細(xì)胞肺癌，如果原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤均適合于外科治療，又無外科手術(shù)禁忌證，并能達(dá)到原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤完全切除者；

6）診斷明確的非小細(xì)胞IIIb期肺癌，腫瘤侵犯心包、大血管、膈肌、氣管隆突，經(jīng)各種檢查排除了遠(yuǎn)處或/和微轉(zhuǎn)移，病變局限，患者無生理性手術(shù)禁忌證，能夠達(dá)到腫瘤受侵組織器官完全切除者；

（2）手術(shù)禁忌證：

1）已有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期肺癌；

2）伴有多組融合性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是侵襲性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；

3）伴有對側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IIIb期肺癌；

4）伴有嚴(yán)重內(nèi)臟功能不全，不能耐受外科手術(shù)者；

5）患有出血性疾病，又不能糾正者。

（3） 肺癌外科手術(shù)術(shù)式的選擇：手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜慎重。

1）肺楔形及局部切除術(shù)： 是指楔形癌塊切除及部分肺段切除。主要適合于體積較小、年老體弱、肺功能差或癌分化好惡性度較低的早期肺癌；

2）肺段切除術(shù)： 是解剖肺段的切除術(shù)。主要適合于老年、心肺功能較差的周圍型孤立性早期肺癌，或病變局限的位于肺癌根部的部分中心型肺癌；

3）肺葉切除術(shù)： 肺葉切除術(shù)適合于肺癌局限于一個(gè)肺葉內(nèi)的周圍型和部分中心型肺癌，中心型肺癌必須保證支氣管殘端無癌殘留。如果肺癌累及兩葉或中間支氣管可行上中葉或下中葉兩葉肺切除術(shù)；

4）支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù)： 這種術(shù)式主要適合于肺癌位于肺葉支氣管或中間支氣管開口的中心型肺癌。該術(shù)式的好處是即到達(dá)了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺組織；

5）支氣管肺動(dòng)脈袖狀成型肺葉切除術(shù) ：種術(shù)式主要適合于肺癌位于肺葉支氣管或中間支氣管開口、肺癌同時(shí)侵犯肺動(dòng)脈干的中心型肺癌。手術(shù)除需要進(jìn)行支氣管切除重建外，還需要同時(shí)進(jìn)行肺動(dòng)脈干的切除重建。該術(shù)式的好處是即到達(dá)了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺組織；

6）氣管隆突切除重建術(shù)： 肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時(shí)，可作氣管隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除，若還保留一葉肺葉時(shí)，應(yīng)力爭保留肺葉的氣管隆突切除重建術(shù)。

7）全肺切除術(shù) ：全肺切除術(shù)是指一側(cè)全肺，即右側(cè)或左側(cè)全肺切除術(shù)，主要適合于心肺功能良好、病變較為廣泛、年齡較輕，不適合于肺葉或袖式肺葉切除術(shù)的肺癌。全肺切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高，患者的遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量均不如肺葉切除術(shù)，故需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

（4）復(fù)發(fā)性肺癌的外科治療：復(fù)發(fā)性肺癌包括外科手術(shù)后局部殘留癌的復(fù)發(fā)和肺部新發(fā)生的第二個(gè)原發(fā)性肺癌。對于支氣管殘端殘留癌復(fù)發(fā)，應(yīng)爭取再手術(shù)，施行支氣管袖狀成型切除殘留癌。對于肺癌完全切除術(shù)后發(fā)生的第二個(gè)原發(fā)性肺癌，只要肺癌適合于外科治療，病人內(nèi)臟功能能耐受再手術(shù)治療，同時(shí)也不存在外科技術(shù)上的問題，就應(yīng)該考慮再施行開胸手術(shù)切除復(fù)發(fā)性肺癌。

二、支氣管腺體腫瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：為起源于支氣管粘液腺體、腺管上皮或粘膜下的細(xì)胞的一組良性腫瘤，但有惡變傾向，可浸潤擴(kuò)展至鄰近組織，故也有人認(rèn)為它應(yīng)屬低度惡性腫瘤。腫瘤生長緩慢，常發(fā)生于45歲左右男女，手術(shù)切除是目前治愈各型支氣管腺瘤唯一的方法。

（二）臨床表現(xiàn)：支氣管腺瘤的確診年齡較支氣管癌早。癥狀隨腫瘤生長部位和支氣管腔有否阻塞，局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而異。發(fā)生于肺的邊緣部多無癥狀，常在X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。若發(fā)生于較大的支氣管，初期即出現(xiàn)刺激性干咳，反復(fù)痰血。腫瘤增大，可發(fā)生局部阻塞性肺氣腫和局限性固定哮鳴音。管腔全部阻塞，可出現(xiàn)肺不張。阻塞遠(yuǎn)端的肺繼發(fā)感染，可發(fā)生肺炎、肺膿瘍或支氣管擴(kuò)張。少數(shù)支氣管類癌患者可出現(xiàn)陣發(fā)性皮膚發(fā)紅、腹痛、腹瀉、哮喘和心動(dòng)過速等類癌綜合征，或向心性肥胖、高血壓、水腫、乏力、低血鉀性堿中毒及色素沉著等異位ACTH綜合征表現(xiàn)。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、支氣管腺瘤發(fā)病年齡較輕，常有較長時(shí)間的嗆咳、咯血及反復(fù)肺部感染。

2、胸部X線征象呈圓形致密陰影。尤其是分層攝影和CT掃描可清晰地顯示腫瘤的部位、形態(tài)、大小、支氣管阻塞情況及有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3、支氣管鏡檢查是診斷本病的重要方法之一，不僅能確定腫瘤部位，且可活檢提供病理學(xué)診斷。纖維支氣管鏡活檢陽性率可達(dá)66%～86%。由于腫瘤富含血管，且表面有完整粘膜上皮覆蓋，故要提高確疹率，必須重復(fù)作深部活檢，但應(yīng)防止出血。

4、而痰脫落細(xì)胞、支氣管沖洗及刷檢物涂片檢查對本病診斷無幫助。

（四）治療方案：切除范圍取決于腫瘤生長部位和受累及遠(yuǎn)端肺組織情況。原則應(yīng)徹底切除腫瘤，清掃可疑的區(qū)域淋巴結(jié)，盡可能保留正常肺組織，避免全肺切除，可提高生存率，減少并發(fā)癥；支氣管內(nèi)切除，無論用電灼或激光治療，只適用因內(nèi)科禁忌證不能剖胸手術(shù)，且有癥狀的中央型腺瘤。手術(shù)切除后5年生存率達(dá)95%，若局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率為57%至70%。由于轉(zhuǎn)移性肺類癌數(shù)年間不變或慢性生長，或像小細(xì)胞癌一樣生長，因此，尚無肯定的治療方法。但應(yīng)對具體病例的腫瘤生長速度和組織學(xué)進(jìn)行評價(jià)，以決定是否行化療放療。

三、肺或支氣管良性腫瘤

支氣管和肺部良性腫瘤指生長在氣管、支氣管和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的良性腫瘤。比較少見，但種類繁多，可起源于肺和支氣管的任何類型細(xì)胞，有錯(cuò)構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤等。

絕大多數(shù)無臨床癥狀和體征，常在X 線胸片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。良性腫瘤可有癥狀：咳嗽、聲嘶、肺部感染和咯血等。周圍型良性腫瘤的大小及部位決定其表現(xiàn)，60%以上無癥狀，僅體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，近90%查體無相關(guān)體征。少數(shù)病人可因瘤體較大壓迫鄰近支氣管或其他不明原因而出現(xiàn)咳嗽、非特異性胸痛、胸悶、咯血絲痰、乏力等癥狀。

支氣管和肺部良性腫瘤以手術(shù)治療為主，依肺部病灶的位置和大小來覺得切除肺臟的范圍，一般的原則是：最大限度地保留正常肺組織、盡可能徹底切除病變、盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥。

四、肺轉(zhuǎn)移瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：肺轉(zhuǎn)移瘤是指原發(fā)于其他部位的惡性腫瘤經(jīng)血液或淋巴液轉(zhuǎn)移到肺臟組織。死于惡性腫瘤的患者中，20%～30%有肺轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移發(fā)生的時(shí)間長短不一，少數(shù)肺轉(zhuǎn)移瘤比原發(fā)腫瘤更早發(fā)現(xiàn)。原發(fā)惡性腫瘤多來自乳腺、骨骼、消化道和泌尿生殖系統(tǒng)。肺轉(zhuǎn)移瘤多為兩肺多發(fā)性病灶，大小不一，密度均勻。目前尚無有效的治療方法，肺內(nèi)單個(gè)轉(zhuǎn)移病灶可考慮外科治療。

（二）臨床表現(xiàn)：大多沒有明顯臨床癥狀，一般在隨訪原發(fā)腫瘤病人中，進(jìn)行胸部X線檢查時(shí)始被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病人有咳嗽、咯血痰、發(fā)熱和呼吸困難等癥。

（三）診斷要點(diǎn)：肺轉(zhuǎn)移瘤初期大多無癥狀或癥狀不明顯，需結(jié)合原發(fā)惡性腫瘤的診斷和病史，通過輔助肺部X線拍片多可確診。

（四）治療方案：肺轉(zhuǎn)移性腫瘤多是惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)，兩側(cè)肺出現(xiàn)廣泛散在轉(zhuǎn)移的病人，無外科手術(shù)適應(yīng)證。但對符合以下條件者，可考慮手術(shù)治療。①原發(fā)腫瘤已得到比較徹底的治療或控制，局部無復(fù)發(fā)，身體其他部位無轉(zhuǎn)移；②肺部只有單個(gè)轉(zhuǎn)移或雖由多個(gè)轉(zhuǎn)移病變，但均局限在一個(gè)肺葉或一側(cè)肺內(nèi)；或肺轉(zhuǎn)移性腫瘤雖未兩側(cè)或多個(gè)，但估計(jì)可以做局限性肺切除術(shù)治療；③病人的全身情況、心肺功能良好。