第一節(jié)　頭皮損傷

一、發(fā)病特點(diǎn)：當(dāng)近于垂直的暴力作用在頭皮上，由于有顱骨的襯墊，在一定程度上又能緩沖暴力作用在顱骨上的強(qiáng)度。頭皮損傷是原發(fā)性顱腦損傷中最常見(jiàn)的一種，它的范圍可由輕微擦傷到整個(gè)頭皮的撕脫傷，其意義在于頭皮損傷有助于顱腦損傷的部位及輕重的判斷。頭皮損傷往往都合并有不同程度的顱骨及腦組織損傷，可作為顱內(nèi)感染的入侵門(mén)戶(hù)及引起顱內(nèi)的繼發(fā)性病變，所以頭皮損傷后的重建已越來(lái)越受到重視。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）頭皮裂傷：

1、頭皮單純裂傷 ：常因銳器的刺傷或切割傷，裂口較平直，創(chuàng)緣整齊無(wú)缺損，傷口的深淺多隨致傷因素而異，除少數(shù)銳器直接穿戳或劈砍進(jìn)入顱內(nèi)，造成開(kāi)放性顱腦損傷者外，大多數(shù)單純裂傷僅限于頭皮，有時(shí)可深達(dá)骨膜，但顱骨常完整無(wú)損，也不伴有腦損傷。

2、頭皮復(fù)雜裂傷： 常為鈍器損傷或因頭部碰撞在外物上所致，裂口多不規(guī)則，創(chuàng)緣有挫傷痕跡，創(chuàng)內(nèi)裂口間尚有纖維相連，沒(méi)有完全斷離，即無(wú)“組織挫滅”現(xiàn)象，在法醫(yī)鑒定中，頭皮挫裂傷創(chuàng)口若出現(xiàn)“組織挫滅”，常暗示系金屬類(lèi)或有棱角的兇器所致。傷口的形態(tài)常能反映致傷物的大小和形狀。這類(lèi)創(chuàng)傷往往伴有顱骨骨折或腦損傷，嚴(yán)重時(shí)亦可引起粉碎性凹陷骨折或孔洞性骨折穿入顱內(nèi)，故常有毛發(fā)、布屑或泥沙等異物嵌入，易致感染。檢查傷口時(shí)慎勿移除嵌入顱內(nèi)的異物，以免引起突發(fā)出血。

3、頭皮撕裂傷： 大多為斜向或切線(xiàn)方向的暴力作用在頭皮上所致，撕裂的頭皮往往是舌狀或瓣?duì)�，常有一蒂部與頭部相連。頭皮撕裂傷一般不伴有顱骨和腦損傷，但并不盡然，偶爾亦有顱骨骨折或顱內(nèi)出血。這類(lèi)病人失血較多，但較少達(dá)到休克的程度。

（二）頭皮撕脫傷：是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，幾乎都是因?yàn)榱粲邪l(fā)辮的婦女不慎將頭發(fā)卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)輪而致。由于表皮層、皮下組織層與帽狀腱膜3層緊密相接在一起，故在強(qiáng)力的牽扯下，往往將頭皮自帽狀腱膜下間隙全層撕脫，有時(shí)連同部分骨膜也被撕脫，使顱骨裸露。頭皮撕脫的范圍與受到牽扯的發(fā)根面積有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)整個(gè)帽狀腱膜的覆蓋區(qū)，前至上眼瞼和鼻根，后至發(fā)際，兩側(cè)累及耳郭甚至面頰部。病人大量失血，可致休克，但較少合并顱骨骨折或腦損傷。

（三）頭皮血腫：

1、皮下血腫 ：頭皮的皮下組織層是頭皮的血管、神經(jīng)和淋巴匯集的部位，傷后易于出血、水腫。由于血腫位于表層和帽狀腱膜之間，受皮下纖維隔限制而有其特殊表現(xiàn)：體積小、張力高；疼痛十分顯著；捫診時(shí)中心稍軟，周邊隆起較硬，往往誤為凹陷骨折。

2、帽狀腱膜下血腫 ：帽狀腱膜下層是一疏松的蜂窩組織層，其間有連接頭皮靜脈和顱骨板障靜脈以及顱內(nèi)靜脈竇的導(dǎo)血管。當(dāng)頭部遭受斜向暴力時(shí)，頭皮發(fā)生劇烈的滑動(dòng)，引起層間的導(dǎo)血管撕裂，出血較易擴(kuò)散，常致巨大血腫。故其臨床特點(diǎn)是：血腫范圍寬廣，嚴(yán)重時(shí)血腫邊界與帽狀腱膜附著緣一致，前至眉弓，后至枕外粗隆與上項(xiàng)線(xiàn)，兩側(cè)達(dá)顴弓部，恰似一頂帽子頂在病人頭上。血腫張力低，波動(dòng)明顯，疼痛較輕，有貧血外貌。嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫，可引起休克。

3、骨膜下血腫 ：顱骨骨膜下血腫，除嬰兒因產(chǎn)傷或胎頭吸引助產(chǎn)所致者外，一般都伴有顱骨線(xiàn)形骨折。出血來(lái)源多為板障出血或因骨膜剝離而致，血液集積在骨膜與顱骨表面之間，其臨床特征是：血腫周界止于骨縫，這是因?yàn)轱B骨在發(fā)育過(guò)程中，將骨膜夾嵌在骨縫之內(nèi)，故鮮有骨膜下血腫超過(guò)骨縫者，除非骨折線(xiàn)跨越兩塊顱骨時(shí)，但血腫仍將止于另一塊顱骨的骨縫。

三、治療方案：

（一）頭皮裂傷：

1、頭皮單純裂傷 ：處理的原則是盡早施行清創(chuàng)縫合，即使傷后逾時(shí)24h，只要沒(méi)有明顯的感染征象，仍可進(jìn)行徹底清創(chuàng)一期縫合，同時(shí)應(yīng)給予抗菌藥物及TAT注射。

清創(chuàng)縫合方法：剃光裂口周?chē)�至�?cm以?xún)?nèi)的頭皮，在局麻或全麻下，用滅菌清水沖洗傷口，然后用消毒軟毛刷蘸肥皂水刷凈創(chuàng)部和周?chē)�頭皮，徹底清除可見(jiàn)的毛發(fā)、泥沙及異物等，再用生理鹽水至少500ml以上，沖凈肥皂泡沫。繼而用滅菌干紗布拭干創(chuàng)面，以碘酒、酒精消毒傷口周?chē)�皮膚，對(duì)活躍的出血點(diǎn)可用壓迫或鉗夾的方法暫時(shí)控制，待清創(chuàng)時(shí)再一一徹底止血。常規(guī)鋪巾后由外及里分層清創(chuàng)，創(chuàng)緣修剪不可過(guò)多，以免增加縫合時(shí)的張力。殘存的異物和失去活力的組織均應(yīng)清除，術(shù)畢縫合帽狀腱膜和皮膚。若直接縫合有困難時(shí)可將帽狀腱膜下疏松層向周?chē)�行分離，施行松解術(shù)之后縫合；必要時(shí)亦可將裂口作S形、三叉形或瓣形延長(zhǎng)切口，以利縫合，一般不放皮下引流條。傷口較大且污染明顯者，縫合后應(yīng)作低位戳口置引流條，并于24h后拔除。傷后已2～3天者也可一期清創(chuàng)縫合或部分縫合加引流。術(shù)后抗菌治療并預(yù)防性肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500U（皮試陰性后）。

2、頭皮復(fù)雜裂傷 ：處理的原則亦應(yīng)及早施行清創(chuàng)縫合，并常規(guī)用抗生素及TAT。

清創(chuàng)縫合方法：術(shù)前準(zhǔn)備和創(chuàng)口的沖洗清創(chuàng)方法如上所述。由于頭皮挫裂傷清創(chuàng)后常伴有不同程度的頭皮殘缺，應(yīng)注意頭皮小殘缺的修補(bǔ)方法。

對(duì)復(fù)雜的頭皮裂傷進(jìn)行清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)做好輸血的準(zhǔn)備。機(jī)械性清潔沖洗應(yīng)在麻醉后進(jìn)行，以免因劇烈疼痛刺激引起心血管的不良反應(yīng)。對(duì)頭皮裂口應(yīng)按清創(chuàng)需要有計(jì)劃地適當(dāng)延長(zhǎng)，或作附加切口，以便創(chuàng)口能夠一期縫合或經(jīng)修補(bǔ)后縫合。創(chuàng)緣修剪不可過(guò)多，但必須將已失去血供的挫裂皮緣切除，以確保傷口的愈合能力。對(duì)殘缺的部分，可采用轉(zhuǎn)移皮瓣的方法，將清創(chuàng)創(chuàng)面閉合，供皮區(qū)保留骨膜，以中厚斷層皮片植皮覆蓋之。

3、頭皮撕裂傷 ：由于撕裂的皮瓣并未完全撕脫，常能維持一定的血液供應(yīng)，清創(chuàng)時(shí)切勿將相連的蒂部扯下或剪斷。有時(shí)看來(lái)十分窄小的殘蒂，難以提供足夠的血供，但卻出乎意料的使整個(gè)皮瓣存活。

清創(chuàng)縫合方法：已如前述，原則上除小心保護(hù)殘蒂之外，應(yīng)盡量減少縫合時(shí)的張力，可采用帽狀腱膜下層分離，松解裂口周?chē)�頭皮，然后予以分層縫合。若張力過(guò)大，應(yīng)首先保證皮瓣基部的縫合，而將皮瓣前端部分另行松弛切口或轉(zhuǎn)移皮瓣加以修補(bǔ)。

（二）頭皮血腫：

1、皮下血腫 頭皮下血腫多在數(shù)天后自行吸收，無(wú)需特殊治療，早期給予冷敷以減少出血和疼痛，24～48h之后改為熱敷以促進(jìn)血腫吸收。

2、帽狀腱膜下血腫 對(duì)較小的血腫可采用早期冷敷、加壓包扎，24～48h后改為熱敷，待其自行吸收。若血腫巨大，則應(yīng)在嚴(yán)格皮膚準(zhǔn)備和消毒下，分次穿刺抽吸后加壓包扎，尤其對(duì)嬰幼兒病人，須間隔1～2天穿刺1次，并根據(jù)情況給予抗生素。血腫不消失或繼續(xù)增大者，在排除顱骨骨折及顱內(nèi)損傷后，可經(jīng)套管針置入引流管引流數(shù)天，也可切開(kāi)清除血腫并止血，嚴(yán)密縫合傷口，加壓包扎，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。血腫合并感染者應(yīng)切開(kāi)引流。嬰幼兒的帽狀腱膜下血腫可導(dǎo)致全身有效循環(huán)血量不足，必要時(shí)尚需補(bǔ)充血容量之不足。

3、骨膜下血腫 早期仍以冷敷為宜，但忌用強(qiáng)力加壓包扎，以防血液經(jīng)骨折縫流向顱內(nèi)，引起硬腦膜外血腫，較大者應(yīng)在嚴(yán)格備皮和消毒情況下施行穿刺，抽吸積血1～2次即可恢復(fù)。若反復(fù)積血?jiǎng)t應(yīng)及時(shí)行CT掃描或其他輔助檢查。對(duì)較小的骨膜下血腫，亦可采用先冷敷，后熱敷待其自行吸收的方法；但對(duì)嬰幼兒骨膜下血腫，往往為時(shí)較久即有鈣鹽沉著，形成骨性包殼，難以消散，對(duì)這種血腫宜及時(shí)穿刺抽吸，在密切觀察下小心加壓包扎。

（三）頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷：

1、頭皮瓣復(fù)位再植： 即將撕脫的頭皮經(jīng)過(guò)清創(chuàng)后行血管吻合，原位再植。僅適于傷后2～3h，最長(zhǎng)不超過(guò)6h、頭皮瓣完整、無(wú)明顯污染和血管斷端整齊的病例。分組行頭部創(chuàng)面和撕脫頭皮沖洗、清創(chuàng)，然后將主要頭皮供應(yīng)血管，顳淺動(dòng)、靜脈或枕動(dòng)靜脈剝離出來(lái)，行小血管吻合術(shù)，若能將其中一對(duì)動(dòng)、靜脈吻合成功，頭皮瓣即能成活。由于頭皮靜脈菲薄，斷端不整，常有一定困難。

2、清創(chuàng)后自體植皮： 適于頭皮撕脫后不超過(guò)6～8h，創(chuàng)面尚無(wú)明顯感染、骨膜亦較完整的病例。將頭部創(chuàng)面沖洗清創(chuàng)后，切取病人腹部或腿部中厚斷層皮片，進(jìn)行植皮。亦可將沒(méi)有嚴(yán)重挫裂和污染的撕脫皮瓣仔細(xì)沖洗、清創(chuàng)，剃去頭發(fā)，剔除皮下組織包括毛囊在內(nèi)，留下表皮層，作為皮片回植到頭部創(chuàng)面上，也常能成活。

3、晚期創(chuàng)面植皮： 頭皮撕脫傷為時(shí)過(guò)久，頭皮創(chuàng)面已有感染存在，則只能行創(chuàng)面清潔及交換敷料，待肉芽組織生長(zhǎng)后再行晚期郵票狀植皮。若顱骨有裸露區(qū)域，還需行外板多處鉆孔，間距約1cm左右，使板障血管暴露，以便肉芽生長(zhǎng)，覆蓋裸露之顱骨后，再行種子式植皮，消滅創(chuàng)面。

近年來(lái)，推廣應(yīng)用皮膚擴(kuò)張技術(shù)，將硅膠制皮膚擴(kuò)張囊時(shí)期埋藏在傷口鄰近的正常頭皮，于囊內(nèi)間隔幾天注入水，使囊逐漸擴(kuò)大，頭皮隨之緩緩擴(kuò)張。一般經(jīng)1～2月，利用擴(kuò)張的皮膚覆蓋修復(fù)缺損。采用這一方法修復(fù)大的頭皮缺損效果滿(mǎn)意。