第三節(jié)　手部急性化膿性感染

一、甲溝炎

（一）發(fā)病特點：指甲除游離緣外，其余三邊均與皮膚皺褶相接，連接部形成溝狀，稱為甲溝。甲溝炎即在甲溝部位發(fā)生的感染。甲下膿腫即指甲與甲床間的感染。兩者可相互轉(zhuǎn)化或同時存在。甲溝炎多因甲溝及其附近組織刺傷、擦傷、嵌甲或拔“倒皮刺”后造成甲下膿腫，常由甲溝炎蔓延發(fā)生或甲下刺傷引起感染或指端擠壓傷而致甲下血腫繼發(fā)感染，致病菌主要是金黃色葡萄球菌。

（二）臨床表現(xiàn)：初起時一側(cè)甲溝發(fā)生紅腫疼痛，短時間內(nèi)可化膿感染，可擴散至指甲根部和對側(cè)甲溝，形成指甲周圍炎，也可擴散至甲下形成甲下膿腫。此時疼痛加劇，腫脹明顯，在指甲下方可見到黃白色膿液將指甲漂起，如不及時處置可發(fā)展成膿性指頭炎甚至引起指骨骨髓炎，也可變?yōu)槁�性甲溝炎、�?jīng)久不愈甲溝炎或甲下膿腫，因感染較表淺，故全身癥狀往往不明顯。

（三）治療方案：早期可用熱敷、理療、外敷魚石脂軟膏或三黃散等，應(yīng)用碘胺藥或抗生素。

已有膿液的，可在甲溝處作縱形切開引流。感染已累及指甲基部皮下周圍時，可在兩側(cè)甲溝各作縱行切口，將甲根上皮片翻起，切除指甲根部，置一小片凡士林紗布或乳膠片引流。如甲床下已積膿，應(yīng)將指甲拔去，或?qū)⒛撉簧系闹讣准羧�。拔甲時，應(yīng)注意避免損傷甲床，以免日后新生指甲發(fā)生畸形。

二、膿性指頭炎

（一）發(fā)病特點：膿性指頭炎是指手指末節(jié)指腹部的皮下組織化膿性感染。常由輕微損傷或異物繼發(fā)細(xì)菌感染所致，主要致病菌為金黃色葡萄球菌。手指末節(jié)掌面的皮膚與指甲骨膜間有許多縱形纖維索，將軟組織分類許多密閉小腔，腔中含有脂肪組織和豐富的神經(jīng)末梢網(wǎng)。在發(fā)生感染時，膿液不易向四周擴散，故腫脹并不顯著。但形成的壓力很高的膿腔，不僅可以引起非常劇烈的疼痛，還能壓迫末節(jié)指骨的滋養(yǎng)血管，引起指骨缺血、壞死。此外，膿液直接侵及指骨，也能引起骨髓炎。

（二）臨床表現(xiàn)：

局部疼痛為其主要癥狀。初起時多為刺痛，隨著局部炎癥加重，指腹間隙內(nèi)壓力升高，出現(xiàn)局部劇烈疼痛。當(dāng)手指兩側(cè)指動脈受壓，可出現(xiàn)搏動性跳痛。下垂或輕叩指端時，由于壓力增高，疼痛更加劇烈，病人常難以忍受，在夜間因劇痛病人常不能人睡。指端可有紅腫，但多不明顯；隨著指腹皮下腔隙內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，指端可呈現(xiàn)黃白色。如不及時處理，可形成慢性骨髓炎。膿性指頭炎時多有不同程度的全身感染中毒癥狀，如發(fā)熱、乏力、食欲減退等癥狀，血常規(guī)檢查可有白細(xì)胞計數(shù)升高。

（三）治療方案：

早期僅有指端疼痛且疼痛較輕，無明顯腫脹時，可采用熱水浸泡、熱敷、理療、抬高患肢、中藥外敷及應(yīng)用抗生素，約一半病人炎癥可消退。如出現(xiàn)指端劇烈疼痛，腫脹明顯，觸診指腹張力增高，即應(yīng)行切開引流，解除指腹腔隙內(nèi)高壓，減輕疼痛，防止骨質(zhì)破壞及骨髓炎形成。手術(shù)可選擇指根部神經(jīng)阻滯麻醉，于患指正側(cè)方作縱形切口，近端距手指遠(yuǎn)側(cè)指橫紋0．5鋤以上，避免損傷腱鞘，導(dǎo)致感染向近端擴散，切口宜深，切斷指端纖維隔，以利引流，術(shù)中應(yīng)避免損傷指神經(jīng)及血管。消除膿液，置橡皮條引流。術(shù)后抗感染治療。

三、急性化膿性腱鞘炎

（一）發(fā)病特點：手的常面腱鞘炎多因深部刺傷感染后引起，亦可由附近組織感染蔓延而發(fā)生。致病菌多為金黃色葡萄球菌。手背伸指肌腱鞘的感染少見。由于感染發(fā)生在腱鞘內(nèi)，與膿性指頭炎一樣，疼痛非常劇烈，病人整夜不能入睡，多同時有全身癥狀�；�膿性腱鞘炎如不及時切開引流或減壓，鞘內(nèi)膿液積聚，壓力將迅速增高，以致肌腱發(fā)生壞煞費苦心，患指功能喪失。炎癥亦可蔓延到手常深部間隙或經(jīng)滑液囊擴散到腕部和前臂。尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊的感染，多分別由小指和拇指腱鞘炎引起。①尺側(cè)滑液囊感染；小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，尤以小魚際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無名指呈半屈位，如試行將其伸直，則引起劇烈疼痛。②橈側(cè)滑液囊感染：拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處。

（二）臨床表現(xiàn)：病情發(fā)展迅速，24小時后，疼痛及局部炎癥反應(yīng)即較明顯。典型的腱鞘炎體征為：

1、患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張。

2、患指所有的關(guān)節(jié)輕度彎曲，常處于腱鞘的松弛位置，以減輕疼痛。

3、任何微小的被支的伸指運動，均能引起劇烈疼痛。

4、檢查時，沿整個腱鞘均有壓痛。化膿性炎癥局限在堅韌的鞘套內(nèi)，故不出出波動。

由于感染發(fā)生在腱鞘內(nèi)，與膿性指頭炎一樣，疼痛非常劇烈，病人整夜不能入睡，多同時有全身癥狀�；�膿性腱鞘炎如不及時切開引流或減壓，鞘內(nèi)膿液積聚，壓力將迅速增高，以致肌腱發(fā)生壞煞費苦心，患指功能喪失。炎癥亦可蔓延到手常深部間隙或經(jīng)滑液囊擴散到腕部和前臂。尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊的感染，多分別由小指和拇指腱鞘炎引起。①尺側(cè)滑液囊感染；小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，尤以小魚際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無名指呈半屈位，如試行將其伸直，則引起劇烈疼痛。②橈側(cè)滑液囊感染：拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處。

（三）治療方案：

應(yīng)早期切開引流，切開時上臂用氣囊止血帶。切開引流前1h，給予大劑量抗生素。在手指側(cè)面作縱形切口，在直視下切開整個腱鞘，清除膿液。任何情況下，均不應(yīng)在掌面正中作切口。尺側(cè)滑囊炎可沿小魚際橈側(cè)切開，橈側(cè)滑囊炎沿大魚際尺側(cè)緣切開，腱鞘和滑囊內(nèi)不放引流，乳膠片可置于皮下組織層。術(shù)后處理：

1、將患者手固定在功能位置，以懸?guī)У跗�。睡臥時手部墊高。

2、每次換藥前用溫?zé)釤o菌液體浸泡。

3、給予適當(dāng)?shù)目股�素�?/p>

4、感染控制后，立即開始練習(xí)自動或被動活動，以防指關(guān)節(jié)強直。腱鞘炎切開引流后，早期活動可減少肌腱粘連，理療可促進功能恢復(fù)。

5、如引流暢通，但傷口久不愈合，應(yīng)檢查有無骨或關(guān)節(jié)感染，或肌腱壞死。必要時作X線攝片檢查。

四、手掌深部間隙感染

（一）發(fā)病特點：手掌深部刺傷或由化膿性腱鞘炎蔓延引起的掌深面兩個相毗鄰的潛在間隙的急性感染。掌中間隙感染多是中指和無名指的腱鞘炎蔓延而引起，魚際間隙感染而因示指腱鞘感染后引起。掌中間隙感染多是中指和無名指的腱鞘炎蔓延而引起，魚際間隙感染而因示指腱鞘感染后引起。也可因直接刺傷而發(fā)生感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、掌中間隙感染：

（1）掌心凹消失或稍隆起，皮膚發(fā)白，疼痛及壓痛明顯。

（2）尺側(cè)三指呈半屈曲狀，被動伸指時疼痛加劇。

（3）手背部皮膚發(fā)紅，腫脹明顯，常易誤為蜂窩組織炎。

2、魚際間隙感染：

（1）第一指蹼、大魚際處明顯腫脹，且有壓痛。

（2）拇指呈外展?fàn)�，對掌及�?nèi)收動作受限。

（3）示指呈半屈曲狀，被動伸指時疼痛加劇。

（4）掌心凹存在，手背腫脹較輕。

（三）治療方案：

1、掌中間隙感染：治療可用大劑量抗生素。局部早期處理同膿性指頭炎。如短期內(nèi)無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早切開引流�？v行切開中指與無名指間的指蹼，切口不應(yīng)超過手掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋，以免損傷動脈的掌淺弓。用止血鉗撐開皮下組織，即可達掌中間隙。亦可在無名指相對位置的常遠(yuǎn)側(cè)橫紋處作一小橫切口，進入掌中間隙。

2、魚際間隙感染：一般的治療與掌中間隙感染相同。引流的切口可直接作在大魚際最腫脹和波動最明顯處。亦可在拇指、示指間指蹼（“虎口”）處作切口，或在手背第二掌骨橈側(cè)作縱切口。